Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Возможности хирургического лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко
Кафедра госпитальной хирургии (зав.- проф. В.В.Рыбачков) Ярославской государственной медицинской академии

Ключевые слова: распространённый перитонит, интестинальная декомпрессия, полиорганная недостаточность.

Введение: Правильный выбор тактической схемы лечения распространённого перитонита (РП) во многом определяет прогноз лечения при этой патологии. Основным поставщиком летальности (20-80%) является распространённый гнойный перитонит (РГП) [2,3,6]. Разработка хирургических методов лечения не облегчает решения конкретных диагностических и тактических задач у постели больного, в ходе которых должен определяться выбор одного из следующих способов лечения РП: полузакрытый способ – традиционный, наиболее часто используемый способ хирургического лечения, заключающийся в лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости; полуоткрытый способ – этапные санационные релапаротомии. Метод применяется при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования, при наличии синдрома полиорганной дисфункции; открытый способ – лапаростомия, применяется при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах.
Выбор хирургической тактики в практике часто представляет значительные трудности. Основными критериями выбора служат: характер экссудата (в том числе количественные и качественные бактериологические данные), время развития перитонита, степень нарушения функции основных систем органов. Очевидно, что срок до операции, как отражение человеческого фактора важен для всех пациентов. Прогностическая и сиюминутная оценка тяжести состояния пациентов при помощи шкал АРАСНЕ II и МИП [8,9] имеет клиническое и научное значение и рекомендована Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии, а также [4,7,9], в ходе работы Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1999 год) [9].
Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 554 пациентов, оперированных по поводу различных форм РП в течение 1990-2002г.г. Отдельно анализированы результаты лечения 273 пациентов с РГП. Из группы исследования исключены случаи с онкопатологией, мезентериальным тромбозом, деструктивным панкреатитом. В ходе обследования до операции и ретроспективно изучались критерии шкалы АРАСНЕ II и Мангеймский индекс перитонита (дооперационный балл (ДОБ)). Обследование электролитов и рН крови проводилось при помощи анализатора Easy Lyte (USA). Проанализирован послеоперационный период у всех оперированных больных. В ходе ретроспективного анализа пациенты разделены на 3 группы исследования в соответствии с клиническими характеристиками РП и послеоперационным течением: пациенты с распространённым перитонитом, лечение которого проводилось полузакрытым способом; пациенты с РП, лечение которых проводилось полуоткрытым способом; пациенты, оперированные в рамках полузакрытой схемы, но, вследствие развития послеоперационных осложнений, потребовалась минимум одно оперативное вмешательство. Это пациенты с прогрессированием воспаления брюшины, которое может иметь объективные и субъективные (иатрогенные) причины [5]. Исходное состояние воспалённой брюшины на первой операции может способствовать развитию внутрибрюшных осложнений с деструкцией полого органа и без таковой.
Для констатации синдрома полиорганной дисфункции избраны следующие симптомы: частота сердечных сокращений (синусовый ритм) >110/мин, частота дыхательных движений >24/мин, среднее артериальное давление <71 мм Hg, уровень гематокрита <21%, показатель шкалы комы Глазго <11. Наличие одного из симптомов характеризовало «моноорганную дисфункцию», наличие двух и более симптомов определяло «полиорганную дисфункцию».
Результаты и обсуждение: Возрастной интервал обследованных больных от 14 до 92 лет (средний возраст 45,6 лет). Основные нозологии, отмеченные в группах исследования: острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка или duodenum, ущемлённая грыжа передней брюшной стенки, острая кишечная непроходимость (спаечная, заворот кишки, другие формы), гинекологическая патология (гнойное воспаление придатков, в том числе с абсцедированием, метроэндометрит).
В таблице 1 можно проследить корреляцию между дооперационной тяжестью состояния и показателями летальности, однако, основной задачей послеоперационного периода является снижение диагностического времени при возникновении или прогрессировании РП.
Обсуждаемые в литературе способы декомпрессии желудочно-кишечного тракта представляют реальный клинический интерес [1]. Основной целью исследования явилась оценка эффективности первичного (на первой операции по поводу РГП) проведения тотальной интубации кишечника, перитонеально-энтерального лаважа и адекватного дренирования брюшной полости как единого комплекса интраоперационных мер в тех случаях, когда они абсолютно показаны. В каждой из групп в отдельные подгруппы выделены пациенты, у которых метод не применялся и у которых метод применялся. Маркером эффективности лечения считалось выздоровление пациента. Показанием к вышеописанному комплексу интраоперационных мероприятий считалось наличие РГП. В группе пациентов, лечение которых проведено полузакрытым способом, при подведении результатов исключены случаи гинекологического профиля, как случаи, при которых показания и интестинальной декомпрессии и энтеральному лаважу не являются бесспорными.

Таблица 1. Результаты лечения пациентов с РП.

В результате анализа установлено, что при полузакрытом методе (средний ДОБ АРАСНЕ II 14,0) летальность составила 18,6%, при отказе от методики– 59,1%; при полуоткрытом способе ведения, предусматривающем 100% использование метода, летальность составила 25,9% (средний ДОБ АРАСНЕ II 15,1). В группе с осложнённым течением (средний ДОБ АРАСНЕ II 16,1) летальность после применения метода составила 59,1%, при отказе от метода – 33,3%. Как видно из представленных результатов, ожидаемая корреляция отсутствует в группе с осложнённым течением. По-видимому, это связано с тем, что дооперационное состояние пациента при РГП не всегда определяет отсутствие таких осложнений как несостоятельность анастомоза органов желудочно-кишечного тракта, возникающих, как правило, на 4-6 сутки после операции. Из 13 умерших пациентов у 7 (54%) развилась несостоятельность анастомоза или некроз полого органа; из 15 выживших – только у 3 развились подобные осложнения (20%). Определён суммарный показатель эффективности метода интестинальной интубации и перитонеально-энтерального лаважа (рассчитана разница летальности при применении метода и без него в тех случаях, когда он показан). Она составляет при РГП 29,5%. Таким образом, при наличии гнойного перитонеального экссудата метод не обеспечивает предупреждения самых грозных осложнений, а является, прежде всего, одним из компонентов детоксикации.
При полузакрытом способе общая летальность составила 10,1%, что определяет группу пациентов, лечение которых, возможно, должно проходить иначе. Основными причинами отрицательных результатов лечения являются недооценка ранних признаков дисфункции органов, имевшихся до операции, и развитие тромбоэмболических осложнений. Наиболее информативными симптомами, коррелирующими с характером экссудата, были среднее артериальное давление, показатель шкалы комы Глазго и частота дыхательных движений. Основную часть летальных исходов наблюдали при гнойном экссудате (около 19%). При балле АРАСНЕ II>20 летальность составляла более двух третей (при АРАСНЕ II>30 – 100%), что обусловливает в этих случаях необходимость чёткого обоснования отказа от этапных санаций брюшной полости или их проведение.
Анализ результатов в двух первых группах даёт возможность предположить, что превышение балла АРАСНЕ II значения 14 обусловливает минимум 10%-ную летальность, но, одновременно, отсутствие классических симптомов SIRS не являлось определяющим в выборе тактики. Возможно, имелся элемент гипердиагностики, или для определения полуоткрытой тактики большее значение уделялось характеристикам экссудата, а не симптомам, свидетельствующим о генерализации воспалительного процесса. Таким образом, из этой группы часть больных могли эффективно лечиться при помощи полузакрытого метода. Наличие до операции дисфункции одной из систем при самом, казалось бы, бескомпромиссном – полуоткрытом методе определяет смерть четверти больных. С другой стороны наличие симптомов SIRS может быть отмечено до операции и при фибринозном и при серозном экссудате. Поэтому, для более чёткого прогноза должна иметь значение устойчивость негативных симптомов и эффективность лечения в первые сутки после операции.
В группе с осложнённым течением летальность составила 46%. Основным фактором, обусловливающим эту цифру является поздняя диагностика (диагностическое время 150 часов). Основными показаниями к повторным вмешательствам были: в 56% дальнейшее развитие распространённого воспаления брюшины (неадекватная оценка степени санации брюшной полости, недооценка активности микрофлоры, неадекватное дренирование и пр.), в 14% некроз стенки полого органа, в 21% несостоятельность анастомоза, в 4% отграниченный перитонит. Лечение пациентов этой группы после повторных операций проводилось преимущественно полуоткрытым способом.

Результаты лечения РГП в зависимости от дооперационного балла АРАСНЕ II (%).Таблица 2.

Первичная тактика / интервал АРАСНЕ II [0-5] [6-10] [11-15] [16-20] [21-25] [26-30] [31-35]
Полузакрытый метод 0 0 21,9 40,0 67,7 100 100
Полуоткрытый метод 0 0 11,5 42,9 66,7 100 -

Своевременный и правильный прогноз неблагоприятного течения является важнейшей задачей, решение которой влияет на существенное снижение летальности. Установлено, что при интервале ДОБ АРАСНЕ II [0-10] летальность отсутствовала. Поэтому, применение полуоткрытого метода в случаях, когда полузакрытый абсолютно эффективен, надо расценивать как неоправданное, основанное на гипердиагностике РГП, переоценке симптомов ПОН, а иногда на субъективном упрощении показаний к этапным санациям. В интервале ДОБ АРАСНЕ II [11-15] полуоткрытый метод обладает наибольшей сравнительной эффективностью. Применение 2-3 этапных санаций у этих больных не приводит к существенному отягощению состояния пациента, что и определяет достаточно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%). При ДОБ АРАСНЕ II > 15 эффективность полуоткрытого способа не имеет достоверного преимущества перед полузакрытым способом. При ДОБ АРАСНЕ II >25 наблюдается 100%-ная летальность вне зависимости от хирургической тактики (Таблица 2).
Критерии тяжести течения хирургической инфекции и количественные маркеры полиорганной недостаточности коррелируют с дооперационными показателями шкал МИП и АРАСНЕ II и результатами лечения. Потенциальная потребность в полуоткрытом методе для лечения распространённого гнойного перитонита (РГП), определяющаяся летальностью при полузакрытом методе, составляет 22%.
Выбор полузакрытого метода для лечения РГП наиболее обусловлен отсутствием летальности в интервале ДОБ АРАСНЕ II от0 до 10.
Применение полуоткрытого метода целесообразно при ДОБ АРАСНЕ II от11до15 и не обосновано при ДОБ APACHE II <11.
Определение показаний и качественная диагностика осложнений всё же представляет значительные трудности. Наличие дисфункции двух и более систем органов является поводом для полуоткрытого способа ведения пациентов с РП. Дисфункция сердечно-сосудистой, дыхательной системы, центральной нервной системы может способствовать развитию осложнённого послеоперационного течения при применении полузакрытой методики. Несомненная эффективность декомпрессии кишечника и органо-реанимационного комплекса мероприятий при гнойном перитоните способствует упрощению показаний к этому методу и обусловливает гипердиагностические тенденции.
Выводы: 1. Важнейшими задачами при лечении РГП являются уменьшение диагностического времени при осложнённом течении РП и правильное определение показаний к полузакрытому и полуоткрытому способу хирургического лечения.
2. Наиболее предпочтительным методом декомпрессии желудочно-кишечного тракта является тотальная назогастроинтестинальная интубация в сочетании с перитонеально-энтеральным лаважом, которая, как самостоятельная методика, определяет снижение летальности до 29% при распространённом гнойном перитоните и является одним из важнейших составляющих комплекса детоксикации в послеоперационном периоде.
3. Наибольшая разница в летальности при ДОБ АРАСНЕ II от 11 до 15 обусловливает предпочтительность применения полуоткрытого метода при констатации ДОБ в этом промежутке. При балле АРАСНЕ II < 11 должен применяться только полузакрытый метод.
4. Правильный диагноз развития осложнений может быть определён при дооперационном и динамическом наблюдении на основании шкал оценки тяжести абдоминальной инфекции.
Литературные источники:

1. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И.
Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита. // Хирургия. 2001. №2. с.56-59.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б
Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса.// Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. с.374-379.
3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л.
Перитонит. Москва. Медицина.1992. 224с.
4. Ерюхин И.А., Шляпников С.А.
Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы). // Хирургия. 2000. №3. с.44-46.
5. Костюченко К.В.
Клинические модели распространённого перитонита. // Полувековой опыт медицинской науки и практики. Ярославль. 2003. С.71-75.
6.Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А., Фаллер А.П., Андрейцев И.Л., Глушков П.С., Майорова Е.В.
Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита. / Хирургия. 2001. №8. С.8-12.
7.Руднов В.А., Беляев С.В., Николаев Э.К.
Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке. / Анестезиология и реаниматология. 1995. №6. С.9-11.
8.Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнёв С.Ю.
Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I. / Хирургия. 2002. №9. С.51-57.
9.Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н.
Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. // Хирургия. 2000. № 4. с.58-62.

Резюме
30.08.2004