Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Медикаментозная терапия первичного (идиопатического) остеоартроза

К.м.н. В.В. Бадокин
РМАПО

Остеоартроз представляет собой основную нозологическую форму дегенеративных заболеваний суставов и характеризуется хроническим прогрессирующим течением. В основе этого мультифакториального заболевания лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами и прежде всего в гиалиновом хряще. При остеоартрозе патологический процесс локализуется не только в гиалиновом хряще, но и в синовиальной оболочке, субхондральной кости, суставной капсуле, внутрисуставных связках и околосуставных мышцах. Все это приводит к развитию в той или иной степени рецидивирующего синовита, дегенерации хряща с уменьшением его объема, костному ремоделированию, склерозу суставной капсулы, дегенерации мениска, периартикулярной мышечной атрофии.
Это заболевание занимает первое место по распространенности среди других ревматических болезней. Оно редко встречается до 40-45 лет (2-3%), но с возрастом его распространенность быстро нарастает. Остеоартроз встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% - старше 65 лет, причем чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3, а при остеоартрозе тазобедренных суставов 1:7). Остеоартроз значительно ухудшает качество жизни больных и представляет серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из основных причин стойкой потери трудоспособности.
Клиническими проявлениями этого заболевания являются боли в суставах, скованность, ограничение движений, периартикулярный хруст, реже - экссудативные явления в пораженных суставах, а его рентгенологическая симптоматика представлена сужением суставной щели, субхондральным остеосклерозом, остеофитозом, кистовидными просветлениями костной ткани, подвывихами, деструкцией суставных поверхностей дистальных или проксимальных межфаланговых суставов кистей. Чаще всего в орбиту патологических изменений вовлекаются такие суставы, как коленный, тазобедренный, позвоночник, межфаланговые суставы кистей и 1-й пястнофаланговый сустав. Обычно при остеоартрозе клинически манифестные симптомы наблюдаются в одном или двух суставах, но нередко встречается распространенный процесс с вовлечением большого числа суставов (артрозная болезнь, полиостеоартроз).
Патогенез первичного остеоартроза во многом расшифрован. В его развитии решающее значение придается недостаточному синтезу протеогликанов хондроцитами, а также количественному и качественному нарушению образования протеогликановых агрегатов. Важное значение имеет активация коллагеназы, фосфолипазы А₂, гиперпродукция интерлейкина1 и фактора некроза опухолиальфа, усиливающие катаболические процессы в пораженном хряще. Определенную роль в патогенетическом каскаде остеоартроза принадлежит гиперпродукции простагландина Е₂, который стимулирует формирование остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща.
Терапия остеоартроза должна быть комплексной и предусматривать устранение внешних факторов, способствующих его развитию, уменьшение и даже полное прекращение болей в суставах и восстановление их функции, воздействие на проявления реактивного артрита, профилактика дальнейшего прогрессирования данного заболевания путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще.
Медикаментозная терапия остеоартроза представлена двумя основными классами лекарственных препаратов:

симптоматические препараты немедленного действия;

препараты, структурно модифицирующие хрящ.

К симптом-модифицирующим средствам, которые широко используются в терапии остеоартроза, относятся неопиоидные (парацетамол) и центральные (трамадол) анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), кортикостероиды для внутрисуставного введения, а также препараты гиалуроновой кислоты (табл. 1). Простые анальгетики обычно применяют на ранней стадии заболевания или при наличии интенсивных болей в суставах, а также как дополнение к НПВП. Внутрисуставные введения кортикостероидов проводят редко (не более двух введений в один сустав в течение года), т. к. они усугубляют дегенерацию хряща.

Наиболее широко применяются НПВП, без которых не мыслится комплексная терапия остеоартроза. Их назначение оправдано тем обстоятельством, что, хотя остеоартроз является дегенеративным заболеванием, проявления вторичного (реактивного) синовита или воспалительный процесс в периартикулярных мягких тканях у некоторых больных почти постоянно персистирует, что и усугубляет его прогрессирование. Именно поэтому в зарубежной литературе принято понятие «остеоартрит», который подчеркивает важное значение воспалительного компонента при этом заболевании. Позитивное действие НПВП при остеоартрозе определяется не только их антивоспалительным эффектом, но и отчетливым анальгетическим действием.
Боль у больных остеоартрозом имеет различное происхождение и является одним из основных проявлений этого заболевания (табл. 2). Снижение интенсивности боли или полное ее купирование приводит не только к субъективному улучшению больных, но и к увеличению подвижности пораженных суставов. Отсюда следует необходимость назначения НПВП, которые способны уменьшать выраженность боли в суставах, подавлять экссудативные явления и восстанавливать объем движений, т. е. воздействовать на основные субъективные и объективные симптомы остеоартроза. Многие пациенты с этим заболеванием принимают НПВП почти постоянно, так как они относятся к единственным средствам, обладающим быстрым и выраженным терапевтическим эффектом и позволяющим больным сохранить возможность обслуживать себя самостоятельно.

В настоящее время хорошо известны несколько групп НПВП, детально изучена фармакокинетика, определены показания к применению, режимы приема, спектр возможных побочных реакций. Представителями этой группы лекарственных препаратов являются производные арилкарбоксильных кислот (ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия), арилкалкановых кислот (диклофенак, ибупрофен, напроксен, кетопрофен), гетеро арилуксусной кислоты (толметин), индол- и инденуксусной кислоты (индометацин, сулиндак), эноликоновых кислот (фенилбутазон, пироксикам).
Основным механизмом действия НПВП является подавление биосинтеза простагландинов. Как известно, простагландины характеризуются широкой палитрой биологического действия. Они являются медиаторами воспалительных реакций и способствуют развитию отека и экссудации, сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистаминам и брадикинину), повышают чувствительность гипоталамических центров к действию пирогенов. Простагландины регулируют большое количество физиологических процессов, включая моторику кишечника, агрегацию тромбоцитов, сосудистый тонус, функцию почек, секрецию желудочного сока и трофику слизистой оболочки желудка. Отсюда ясно, почему НПВП обладают не только терапевтическим противовоспалительным, анальгетическим и антипиритическим действием, но имеют и довольно большой спектр нежелательных побочных эффектов. Однако спектр побочных явлений и их выраженность далеко не всегда являются одинаковыми при разных НПВП, также как и их эффективность.
Одним из препаратов, который нашел широкое применение в лечении ревматологических заболеваний и, в частности, остеоартроза, является кетопрофен (Кетонал). Этот препарат, относящийся к производным пропионовой кислоты, обладает коротким периодом полураспада, быстро выводится из организма и обладает хорошей переносимостью. Кетонал легко всасывается в желудочно-кишечном тракте, и уже через 1,5-2 часа после его приема достигается максимальная концентрация в плазме крови. По своей антивоспалительной активности кетопрофен приближается к ｫзолотому стандартуｻ НПВП - диклофенаку. Что же касается его анальгетического эффекта, то он оказался выше по сравнению с диклофенаком и индометацином. Быстрая элиминация кетопрофена из организма позволяет рекомендовать его больным пожилого возраста без повышения риска побочных реакций. Это тем более важно, что остеоартроз в подавляющем большинстве случаев встречается у лиц пожилого возраста.
Как известно, преобладающее большинство НПВП способствуют вымыванию протеогликанов из гиалинового хряща, что еще более усугубляет его дегенерацию и способствует прогрессированию заболевания. В этом плане кетопрофен имеет явные преимущества, так как он не обладает таким действием, что и позволяет принимать этот препарат в течение длительного периода (неделями и месяцами).
Результаты многочисленных клинических испытаний показали хорошую переносимость Кетонала как в краткосрочных, так и в долгосрочных исследованиях. Серьезные побочные эффекты развиваются не чаще 1-2% и преимущественно связаны с его гастроинтестинальной токсичностью. Препарат лишен гепатотоксических, кардиотоксических и нейротоксических свойств, при его приеме обычно не развиваются тяжелые аллергические реакции со стороны кожи и слизистых, а общее число побочных реакций оказывается примерно таким же, как и при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2.
Болезнь-модифицирующая терапия остеоартроза направлена прежде всего на снижение темпов прогрессирования заболевания и длительное сохранение функциональной способности локомоторного аппарата. Основой этого вида терапии, которая, по существу, является противоартрозной, составляют хондропротективные препараты.
Хондропротективные препараты стимулируют хондроциты к выработке протеогликанов, а соответственно, и крупномолекулярных протеогликановых агрегатов, которые ответственны за механическую функцию хряща. Кроме того, они снижают активность лизосомальных ферментов и этим тормозят катаболические процессы в хряще. Хондропротекторы увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активируют метаболические процессы в матриксе хряща и создают предпосылки для формирования устойчивого хряща.
К хондропротективным препаратам относятся, в первую очередь, структурные аналоги хряща, активным ингредиентом которых является глюкозамин сульфат, а также структум, представляющий собой хондроитинсульфат. Эти препараты заняли ведущие позиции в терапии остеоартроза и их патогенетическое значение не представляет сомнений. Обладая, как и НПВП, противовоспалительным действием, они могут задержать или полностью снять прогрессирование остеоартроза, которое устанавливается на основании комплексной оценки рентгенографии суставов, данных артроскопии, измерения толщины хряща при магнитно-резонансном исследовании, проводимой в динамике заболевания.
В настоящее время появляются комбинированные препараты, включающие как гликозамин сульфат, так и хондроитин сульфат. Структурные аналоги хряща модулируют важнейшие функции хондроцитов в поврежденном остеоартрозом хряще, стимулируют синтез сульфатированных и несульфатированных протеогликанов, сопоставимых с физиологическими протеогликанами, которые способны формировать прочные комплексы с гиалуроновой кислотой.
Помимо гликозамин сульфата и хондроитин сульфата, к хондропротекторам относятся также румалон, представляющий собой вытяжку из хрящевой ткани и костного мозга телят, диацериин - ингибитор интерлейкина-1, альфлутоп и пиасклидин. Альфлутоп (экстракт из нескольких видов морских животных) вводится как внутримышечно, так и внутрисуставно. При гонартрозе препарат вначале вводят внутрисуставно по 2,0 мл 2 раза в неделю на протяжении 3 недель, а затем переходят на внутримышечное введение, которое проводят также в течение трех недедь. Повторные курсы лечения альфлутопом можно проводить до 3-4 раз в течение года, причем на протяжении нескольких лет.
Действующим началом пиасклидина являются негидролизирующие соединения, полученные с помощью особой технологии из экстрактов сои и авокадо. Этот препарат показал высокую эффективность при остеоартрозе, активно воздействуя на основные его проявления - боль и ограничение подвижности суставов, что было показано в нескольких плацебо-контролированных исследованиях с использованием большого клинического материала. Положительный эффект пиасклидина опосредуется снижением спонтанной продукции хондроцитами стромелизина, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и простагландина Е₂. После 6-месячного лечения пиасклидином число больных с очень хорошим и хорошим эффектом терапии составило 62-67% и умеренным - еще 25-31%, при этом индекс Лекена оказался достоверно ниже по сравнению с исходным уровнем и с группой больных, принимающих плацебо.
Таким образом, медикаментозная терапия остеоартроза включает в себя большое количество лекарственных препаратов, направленных на подавление различных звеньев патогенеза. Комбинированное применение средств симптоматического и патогенетического действия позволяет контролировать течение заболевания, воздействовать на основные его проявления и активно влиять на темпы прогрессирования этого заболевания.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

19.11.2003