Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Влияние комбинированной терапии проспидином и метотрексатом на рентге-нологическое прогрессирование, функциональный статус и качество жизни больных ревматоидным

О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов, Н.Н. Политова.
Кировская государственная медицинская академия. г. Киров. Россия.

Резюме
Цель. Оценить влияние комбинированной терапии проспидином (П) и метотрексатом (МТ) на показатели рентгенологического прогрессирования, функционального статуса (ФС) и качества жизни (КЖ) у больных ревматоидным артритом (РА) по сравнению с монотерапией МТ.
Материал и методы. Исследование проведено у 143 больных достоверным РА, 129 женщин и 14 мужчин, средний возраст 45,5±5,1, длительностью заболевания в среднем 4,5 года. У 20 больных активность РА соответствовала II–ой, у 123–III-ей степени. Преобладала II рентгенологическая стадия (89) по Steinbroker. 72 больных (I группа) получали комбинированную терапию П в дозе 200-300 мг/нед. в/в капельно на 200 мл. 5% глюкозы N4 в стационаре и МТ в дозе 10 мг/нед в/м. Поддерживающую терапию проводили – П в дозе 100-200 мг/нед. в/м, доза МТ оставалась прежней. 71 больному (II группа) назначали монотерапию МТ в дозе 10 мг/нед. Оценку рентгенологического прогрессирования проводили по модифицированной методике Шарпа, ФС с помощью опросника HAQ, теста Lee, КЖ изучали по шкале SF-36. Изучаемые показатели оценивали до начала лечения, через 1, 3, 6, 12 месяцев терапии.
Результаты. При применении комбинированной терапии П и МТ в сравнении с монотерапией МТ не отмечено нарастание темпов рентгенологического прогрессирования болезни. Оба метода лечения приводили к достоверному улучшению показателей ФС и показателей физического здоровья. Показатели психологического здоровья улучшались только у больных, получавших комбинированную терапию П и МТ.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, метотрексат, проспидин, качество жизни, комбинированная терапия.
ESTIMATE COMBINATION THERAPY OF PROSPIDIN AND METHOTREXATE FOR PROGRESSION OF X-RAY, FUNCTIONAL STATUS AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS.
O. V. Simonova, B. F. Nemtsov, N. N. Politova.
Objectives: The purpose of the current study was to evaluate and estimate combination therapy of prospidin (P) and methotrexate (MTX) for progression of X-ray, functional status (FS) and quality of life (QL) in patients with rheumatoid arthritis (RA) as compared to MTX monotherapy.
Materials and methods. 143 RA patients were studied. Of them, there were 129 females and 14 males. The age range was 45.5+5.1 years. The average duration of the disease was 4.5 years. 20 patients had RA of the 2^nd degree. 123 patients had RA of the 3rd degree. The second X-ray stage according to Steinbroker dominated. Group 1 including 72 patients received P combination therapy. The therapy included 200-300 mg per week drop-by-drop IV per 200ml of N 2 glucose and MTX in dose of 10mg per week IM. The supportive therapy included P in dose of 100-200 mg per week IM, the dose was the same. 71 patients (group 2) had MTX monotherapy in dose of 10 mg per week. Evaluation and estimation of the X-ray progression was performed according to Sharp method. FS was evaluated with the HAQ questionnaire, Lee test. QL was evaluated according the SF-36 scale. The above parameters were evaluated and estimated before the treatment and after the treatment was performed for 1, 2, 3, 6, 12 months.
Results. There was no increase of X-ray progression of the disease in case of P and MTX therapy as compared with MTX therapy. Both methods resulted in improvement of FS parameters and physical health. The patients, who underwent the P and MTX combination therapy, improved their psychological health.
Key words: rheumatoid arthritis, methotrexate, prospidin, quality of life, combination therapy.
Введение. Традиционно критериями эффективности лечения у больных ревматоидным артритом (РА) являются клинические показатели суставного синдрома, функционального статуса (ФС), лабораторные показатели и способность сдерживать рентгенологическое прогрессирование болезни. Качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, является одним из важных и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях [7,12,15]. В настоящее время наиболее широко применяемым в России опросником КЖ является стандартный опросник SF-36 [1,11,12,14]. Он прошел культурную и языковую адаптацию, доказана его надежность, чувствительность, валидность. Возможности метода оценки КЖ как критерия эффективности лечения у больных РА используется зарубежными и отечественными авторами [2,5,7,10,13]. В ряде исследований на основании клинических критериев показана эффективность лечения больных РА метотрексатом (МТ) и установлено улучшение физического, социального, ролевого и психологического функционирования. Нами проведено изучение КЖ больных РА, получающих комбинированную терапию проспидином (П) и МТ, сравнение его преимуществ с монотерапией МТ в рамках открытого контролируемого исследования. Следует отметить, что этому исследованию предшествовало клиническое изучение терапевтической эффективности комбинированной терапии П и МТ, сравнительный анализ с монотерапией МТ, оценка побочных действий и т.д.
Цель исследования: Оценить влияние комбинированной терапии П и МТ на показатели рентгенологического прогрессирования, ФС и КЖ у больных РА по сравнению с монотерапией МТ.
Материал и методы. Критериями включения больных в исследование считали: 1)достоверность диагноза (ACR 1987 года), 2) II и III степень активности, 3) наличие системных проявлений, 4) I-III R⁰-стадия болезни, 5) отсутствие эффекта от предшествующей базисной терапии или ее непереносимость, 6) стероидозависимость, 7) информированное согласие больного. К критериям исключения: 1) РА I степени активности, 2) IV R⁰ стадия болезни, 3) подозрение на вторичный амилоидоз почек, 4) беременность, 5) лактация, 6) сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью.
Исследование проведено у 143 больных достоверным РА. 1-ая группа (72 больных) получала комбинированную терапию МТ и П, 2-ая (71 больной) – МТ. В исследуемых группах не было исходно значительного различия в демографических и клинических показателях. Преобладали женщины (129) со средней длительностью болезни 4,5 года. Большинство больных (63 в 1-ой и 62 больных во 2 –ой группе) были серопозитивны по ревматоидному фактору (РФ). У всех пациентов был полиартрит, преимущественно с III-ей степенью активности (63 и 60), в том числе с системными проявлениями (68 и 61). Преобладали больные со II рентгенологической стадией (49 и 40). П назначали после пробной дозы на переносимость в дозе 50 мг/сут. В стационаре больные получали П 200-300 мг/нед. в/в капельно медленно на 200 мл. 5% глюкозы N4. МТ назначали в дозе 10 мг/нед. в/м на 3-и сутки после введения П. Поддерживающую терапию проводили – П в дозе 100-200 мг/нед. в/м, доза МТ оставалась прежней.
Для оценки эффективности терапии использовали комбинированный индекс активности DAS 28, тяжесть РА определяли с помощью вычисления индекса тяжести (ИТ) [4]. Оценку рентгенологического прогрессирования проводили по модифицированной методике Шарпа [6]. Исследование ФС проводили с помощью опросника HAQ, теста Lee. КЖ изучали по шкале SF-36 [14]. Для оценки влияния заболевания на КЖ больных проводили сравнительную оценку показателей КЖ больных РА и показателей популяционных норм, которые были получены Межнациональным центром исследования КЖ в Санкт-Петербурге [7] с вычислением 8 основных показателей: ФФ –физическое функционирование, РФФ – ролевое физическое функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, Ж – жизнеспособность, ПЗ – психическое здоровье, СФ – социальное функционирование, Б – боль, ОЗ – общее здоровье. Оценку изучаемых показателей проводили до лечения, в конце стационарного этапа терапии и через 3, 6, 12 месяцев.
Для статистической обработки использовали показатели средних величин (М), стандартных отклонений (s ), парного критерия Стьюдента.
Результаты исследования. Комбинированная терапия П и МТ приводила к положительной динамике показателей, отражающих активность болезни по индексу активности DAS 28 (табл.1). Если на момент начала лечения 87,5% больных имели высокую активность (среднее значение DAS 28 до начала лечения 6,7±0,8), то уже к концу стационарного этапа наблюдения у 89,6% пациентов регистрировалась умеренная и низкая активность (среднее значение DAS 28 через 1 месяц лечения 3,9±1,1). К 6-12 месяцу комбинированной терапии 50% больных имели низкую активность (DAS 28<3,2). Хороший эффект от комбинированной терапии П и МТ (разница DAS 28>1,2) был получен на всех этапах наблюдения. Динамика показателя активности DAS 28 в группе больных, получавших монотерапию МТ, также была положительной. Но по сравнению с комбинированной терапией, на фоне монотерапии МТ к концу стационарного этапа лечения низкую активность имели 12,3% больных, к 6-12 месяцу терапии – 26,4% пациентов. Хороший эффект от монотерапии МТ был получен к концу 3 и 6 месяца терапии, на стационарном этапе и к 12 месяцу лечения эффект был удовлетворительным (0,6<разница DAS 28<1,2).
В процессе комбинированной терапии П и МТ (табл.2) не отмечено достоверного увеличения образования новых эрозий. К 12 месяцам терапии переход в более тяжелую стадию с развитием эрозивного процесса в суставах кисти из II в III стадию отмечен у 2 больных на этапе 6-9 месяцев лечения, и еще у 2 больных отмечен переход из I во II стадию болезни. При оценке динамики костной и хрящевой деструкции через 6 и 12 месяцев комбинированной терапии выявлено замедление прогрессирование суставной деструкции (p<0,001). В группе больных, получавших монотерапию МТ, несмотря на достигнутое клиническое улучшение, наблюдалось достоверное увеличение количества эрозий и эрозированных суставов к 12 месяцу терапии, значимого снижения темпов костной деструкции не было (p>0,05). Переход в более тяжелую рентгенологическую стадию (из I во II стадию, из II в III) выявлен у 7 больных, получавших монотерапию МТ.
Влияние комбинированной терапии П и МТ и монотерапии МТ на показатели отражающие функциональные возможности пациентов в процессе лечения представлены в табл.3. Под влиянием комбинированной терапии П и МТ наблюдалась положительная динамика показателей, отражающих ФС больных: достоверно снижались показатели функционального теста Lee, опросника состояния здоровья HAQ, причем более быстрое и выраженное снижение происходило на стационарном этапе лечения. Улучшение функциональных показателей наступало уже на 2-3 неделе лечения и сохранялось при дальнейшем наблюдении (3, 6, 12 месяцев). Кроме этого в процессе лечения проводили оценку ИТ, как показателя, в который входят степень функциональной недостаточности больного и показатели активности болезни, и т.о. косвенно отражающего функциональные способности пациентов. Средний индекс тяжести на момент начала наблюдения равнялся 6,3 балла, что позволяет говорить о преобладании тяжелых вариантов течения РА. За время комбинированной терапии П и МТ индекс тяжести уменьшился более чем на 50%. Монотерапия МТ также приводила к достоверному улучшению изучаемых функциональных показателей и ИТ.
Результаты исследования воздействия заболевания на показатели физического, психологического и социального функционирования больных представлены на рис.1. Все показатели КЖ были достоверно значимо хуже у больных РА в сравнении со здоровыми лицами (p<0,001). У больных РА в наибольшей степени изменялись показатели физического здоровья (ФФ, РФФ, Б). РФФ было снижено на 95%, показатель Б на 53%, показатель ФФ – на 73% в сравнении со здоровыми лицами. Среди показателей КЖ, характеризующих психологическое здоровье (ПЗ, Ж, СФ, РЭФ), в большей степени было снижено РЭФ– на 79%, и Ж – на 31% в сравнении с нормальными показателями. Показатель СФ, являясь самым высоким среди всех параметров КЖ у больных РА (41,2), тем не менее, был на 39% хуже, чем у здоровых лиц. В таблице 4 представлена оценка влияния комбинированной терапии П и МТ и монотерапии МТ на КЖ больных РА. При этом самые низкие показатели КЖ у больных РА были получены до начала лечения. В большей степени страдало ролевое функционирование (физическое и эмоциональное), ФФ, Б. Комбинированная терапия П и МТ оказала положительное влияние на основные параметры КЖ больных РА. Через 1 месяц лечения улучшались все показатели КЖ (p<0,001), кроме жизнеспособности. Через 3 месяца продолжали улучшаться показатели шкал физического здоровья (РФФ, Б, ФФ). Среди показателей КЖ, характеризующих психологическое здоровье (ПЗ, Ж, СФ, РЭФ) через 3 месяца тенденцию к улучшению сохраняли ПЗ, СФ и Ж. Показатели РЭФ и ОЗ снижались, но оставались лучше, чем до начала лечения. К 6-12 месяцу комбинированной терапии П и МТ наблюдалось достоверное улучшение (p<0,001) как показателей физического здоровья, так и психологического. В группе больных, получавших монотерапию МТ результаты оценки показателей физического здоровья (ФФ, РФФ, Б) сходны: имеется достоверное улучшение (p<0,001). Изменений показателей ПЗ, СФ, Ж и ОЗ по сравнению с показателями до лечения на фоне монотерапии МТ мы не установили.
Обсуждение. Представленные данные по влиянию монотерапии МТ на клинические показатели, отражающие активность заболевания (индекс активности DAS 28), темпы рентгенологического прогрессирования, ФС и КЖ у больных РА вполне сопоставимы с данными полученными другими авторами[13,14]. Терапия МТ показала хороший и удовлетворительный эффект при оценке индекса активности DAS 28, 26,4% больных к концу 12 месяца лечения имели низкую активность (DAS 28<3,2). Показатели ФС на фоне терапии МТ улучшались, замедления темпов рентгенологического прогрессирования к 12 месяцу лечения выявлено не было. Комбинированная терапия П и МТ, по сравнению с монотерапией МТ, оказывала только хороший эффект при оценке индекса активности DAS 28 на всех этапах наблюдения, низкую активность (DAS 28<3,2) к концу 12 месяца имели 50% больных. Комбинированная терапия П и МТ, по сравнению с монотерапией МТ, приводила к замедлению темпов рентгенологического прогрессирования: через 12 месяцев лечения не было выявлено достоверного увеличения вновь образованных эрозий, отмечалось снижение коэффициента костной и хрящевой деструкции (p<0,001).
Полученные нами данные по изменению показателей, отражающих КЖ больных РА, соответствуют данным литературы [3,7,8,9,10,13]: все показатели КЖ были статистически значимо хуже у больных, по сравнению со здоровыми лицами, а проводимая терапия улучшала их КЖ. В процессе терапии наиболее чувствительными были показатели физического здоровья, менее чувствительными – показатели психологического здоровья. В нашем исследовании улучшение показателей КЖ больных РА на фоне лечения соответствовало положительной динамике показателей ФС, индекса активности DAS 28 и ИТ, что достаточно хорошо отражает эффективность проводимой терапии. Комбинированная терапия П и МТ, по сравнению с монотерапией МТ, приводила к достоверному улучшению не только показателей физического, но и психологического здоровья , что соответствовало достоверному снижению показателей ФС, ИТ и хорошему эффекту индекса активности DAS 28 (>1,2) на всех этапах наблюдения.
Заключение. Комбинированная терапия П и МТ позволяет сдерживать темпы рентгенологического прогрессирования через 12 месяцев непрерывной терапии, в отличии от монотерапии МТ, оказывает более быстрый и выраженный эффект на показатели, отражающие активность болезни, ФС и КЖ больных. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности комбинированной базисной терапии П и МТ у больных РА.
Список литературы

Амирджанова В.Н., Койлубаева Г.М. Методология оценки качества жизни в практике ревматолога. Научно-практическая ревматология, 2003, 2, 72-76.
Амирджанова В.Н., Койлубаева Г.М., Горячев Д.В. Изучение качества жизни больных ревматоидным артритом. Материалы конференции PROCEEDINGS. Санкт-Петербург, 2002, 107-108.
Григорьева А.Л., Маслянский А.Л., Зоткин Е.Г. Качество жизни больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология, 2003, 2, 23.
Иванова М.М., Каратеев Д.Е., Акимова Т.Ф. и др. Клинические варианты течения ревматоидного артрита и прогноз болезни. Клиническая ревматология, 1994, 2, 5-9.
Койлубаева Г.М., Амирджанова В.Н., Эрдес К.Ш. и др. Изучение качества жизни больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология, 2002, 4, 98.
Крель А.А., Болотин Е.В., Каневская М.З. и др. Объективизация проявлений ревматоидного артрита, характеризующих его эволюцию. I. Метод количественной оценки выраженности эрозивного артрита и темпов его прогрессирования в суставах кистей и стоп. Вопросы ревматизма, 1981, 3, 11-15.
Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. Санкт-Петербург, 1999, 140 с.
Новик А.А., Ионова Т.И., Шемеровская Т.Г. и др. Качество жизни больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология, 2001, 3, 81.
Новик А.А., Ионова Т.И., Шемеровская Т.Г. и др. Динамика показателей качества жизни больных ревматоидным артритом в процессе лечения. Научно-практическая ревматология, 2001, 3, 81.
Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Санкт-Петербург.: «ОЛМА-ПРЕСС», 2002, 169-177.
Сизова Л.В. Оценка качества жизни в современной медицине. Научно-практическая ревматология, 2003, 2, 38-46.
Эрдес Ш., Эрдес К.Ш. Вопросник SF-36 и использование его при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология, 2003, 2, С.47-52.
M. Dougados, B. Combe, A. Cantagrel et al. Combination therapy in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, double blind 52 week clinical trial of sulphasalazine and methotrexate compared with the single components. Ann Rheum Dis, 1999, 58, 220-225.
Kremer J.M. et al. Concomitant Leflunomide Therapy in Patients with Active Rheumatoid Arthritis despite Stable Doses of Methotrexate. Annals of Internal Medicine, 2002, 137, 9, 726-733.
T.Sokka, T. Mцttцnen and P. Hannonen. Disease-modifying anti-rheumatic drug use according to the ‘sawtooth’ treatment strategy improves the functional outcome in rheumatoid arthritis׃ results of a long-term follow-up study with review of the literature. Rheumatology, 2000, 39, 34-42.
Ware J. E. and Sherbourne C.D. The MOS 36-Item Ssort-Form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 1992,30, 473-483.
Paco M. J. Welsing, Anke M. van Gestel, Hilde L. et al. The Relationship Between Disease Activity, Joint Destruction, and Functional Capacity Over the Course of Rheumatoid Arthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2001, 44, 9, 2009-2017.
Wiles N.J., Scott D.G.I., Barrett E.M. et al. Benchmarcking the five year outcome of rheumatoid arthritis assessed using a pain score, the Health Assessment Questionnaire, and the Short Form-36 (SF-36) in a community and a clinic based sample. Ann Rheum Dis, 2001, 60, 956-961.

Таблицы к статье О.В.Симоновой «Влияние комбинированной терапии П и МТ на рентгенологическое прогрессирование, функциональный статус и качество жизни больных РА».

Таблица 1. Динамика ДАS 28 у больных РА под влиянием комбинированной терапии П и МТ и монотерапии МТ

Примечание: разница исходного и итогового значения DAS 28
*- >1,2 –хороший эффект, **-0,6<разница DAS<1,2 –удовлетворительный эффект, ***-<0,6 – нет эффекта.

Таблица 2. Влияние комбинированной терапии П и МТ и монотерапии МТ на рентгенологическое прогрессирование у больных РА (M± s ).

Примечание: ***-p<0,001. Достоверность показателей по отношению к исходным показателям.

Рисунок 1. Показатели КЖ здоровых лиц и больных РА до начала лечения.

Таблица 3. Динамика функциональных показателей и индекса тяжести у больных РА под влиянием терапии П и МТ и монотерапии МТ (X± s )

Примечание: *-p<0,05, **-p<0,01, ***-p<0,001. Достоверность различий по отношению к показателям до лечения.

Таблица 4. Показатели качества жизни больных РА в процессе применения комбинированной терапии П и МТ и монотерапии МТ (M± s ).

Примечание: *-p<0,05, **-p<0,01, ***-p<0,001.Достоверность различий по отношению к показателям до лечения.

Таблица 3. Динамика функциональных показателей и индекса тяжести у больных РА под влиянием терапии П и МТ и монотерапии МТ (X± s )

Примечание: *-p<0,05, **-p<0,01, ***-p<0,001. Достоверность различий по отношению к показателям до лечения.
20.11.2004