Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Место комбинированного препарата Серетид с позиций современных рекомендаций по лечению бронхиальной астмы

Надежда Павловна Княжеская
Канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии ФУВ РГМУ
Марина Олеговна Потапова
Врач Центральной клинической больницы с поликлиникой МЦ УД Президента Российской Федерации, Москва

Актуальность проблемы
В последние годы отмечен значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА). Это связано с определением БА как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако, несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами БА. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети из-за болезни пропускают учебу или работу. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострений.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что, в свою очередь, вызывает повторные эпизоды хрипов, одышки, стеснения в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая нередко обратима, спонтанно или под влиянием лечения.

Причины такой ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет недостаточная осведомленность врача о патогенезе БА и, соответственно, выбор неправильной тактики лечения. В 1995 г. Всемирная Организация Здравоохранения совместно с Национальным институтом сердца, легких, крови опубликовала программный документ под названием “Бронхиальная астма. Глобальная стратегия” (GINA).
Наиболее важным моментом явилось определение БА как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, что обусловило пересмотр классификации и подбор патогенетически оправданной терапии с учетом выраженности воспалительного процесса. На основании этого документа в России были разработаны Национальная программа по борьбе с БА, Формулярная система по БА, выпущены многочисленные методические и клинические рекомендации. В 2002 г. разработана новая версия рабочей группы GINA – “Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы” (GINA_2002). Все сведения, изложенные в новой версии доклада, базируются на медицине доказательств. Более фундаментально изложены механизмы развития и течения заболевания. Наиболее важными моментами для практикующих врачей являются: оценка степени тяжести заболевания с учетом объема проводимой базисной терапии, выделение препаратов первой линии и препаратов резерва с учетом данных последних клинических исследований.
Классификация БА
Классифицировать БА в настоящее время целесообразно в первую очередь по степени тяжести воспалительного процесса, так как именно это определяет тактику ведения больного. При оценке тяжести течения учитывается также объем противовоспалительной терапии (табл. 1).
Степень тяжести определяется по следующим показателям:
1) количество ночных симптомов в неделю;
2) количество дневных симптомов в день и в неделю;
3) частота применения бета2-агонистов короткого действия;
4) выраженность нарушений физической активности и сна;
5) значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;
6) суточные колебания ПСВ;
7) объем проводимой терапии.
Существует 4 степени тяжести течения БА: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая. В России также выделяется тяжелая персистирующая стероидозависимая БА.

Таблица 1. Определение степени тяжести БА с учетом объема поддерживающей терапии и ответа на лечение

Лечение БА
Лечение больных БА является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

Все препараты для медикаментозного лечения БА подразделяются на два вида: препараты для использования по потребности и купирования обострений и препараты для длительного контроля заболевания. В настоящее время, учитывая персистирующий характер воспаления при БА, основой лечения является противовоспалительная терапия. В GINA-2002 изложены основные положения терапии БА, которые базируются на данных фундаментальных исследований, показывающих, что основными препаратами, влияющими на воспалительный процесс, являются ИГКС. Их назначение рекомендовано при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия ИГКС значимо снижает частоту и тяжесть обострений, не приводя к увеличению частоты развития остеопороза или переломов костей. Исследования, включавшие более 3500 детей, получавших эту терапию от 1 до 13 лет, показали отсутствие влияния ИГКС на рост.
Наиболее эффективные препараты для облегчения симптомов – бета2-агонисты с быстрым началом действия. Они являются наиболее эффективными бронходилататорами и препаратами выбора для купирования острых симптомов БА.
При лечении БА в настоящее время применяют “ступенчатый” подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести БА (табл. 2).
Итак, в настоящее время ИГКС являются самыми эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА. Контролируемые исследования, проведенные с учетом требований медицины доказательств, показали их эффективность в плане улучшения функции дыхания, уменьшения гиперреактивности дыхательных путей, выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений (уровень доказательности А). ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию бета2-рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.
ИГКС отличаются от системных ГКС своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим) – это обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием.
Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей. Существует четкая связь между дозой ИГКС и профилактикой обострений БА. Однако контролируемые клинические исследования также продемонстрировали, что длительная терапия высокими дозами ИГКС может сопровождаться некоторыми системными эффектами. При этом профиль безопасности высоких доз ИГКС более благоприятный, чем у пероральных ГКС. Для повышения эффективности лечения и уменьшения дозы ИГКС используют бета2-агонисты длительного действия. Ряд фундаментальных исследований показал, что включение ингаляционных бета2-агонистов длительного действия (сальметерола и формотерола) в схему лечения больных, у которых БА не удается полностью контролировать различными дозами ИГКС, позволяет достичь лучшего контроля над заболеванием, чем просто увеличение дозы ИГКС в два раза и более (уровень доказательности А). Комбинация ИГКС с бета2-агонистом длительного действия в настоящее время является основой терапии у взрослых со среднетяжелым и тяжелым течением БА и у детей с тяжелым течением БА.
Следует рассматривать данные классы препаратов (ИГКС и бета2-агонисты длительного действия) как синергисты, что обусловлено их комплементарным воздействием на молекулярном и рецепторном уровнях. Контролируемые исследования также показали, что введение ИГКС и бета2-агонистов длительного действия в виде комбинированного препарата столь же эффективно, как и раздельное введение каждого из них (уровень доказательности В). Ингаляторы с фиксированными комбинациями препаратов более удобны для пациентов, повышают комплайнс, обеспечивают одновременное введение бета2-агониста и ИГКС. В настоящее время существуют два препарата с фиксированными комбинациями: флютиказона пропионат плюс сальметерол (Серетид) и будесонид плюс формотерол (Симбикорт).
Рассмотрим Серетид как препарат для длительного контроля над симптомами БА. Компоненты, входящие в состав Серетида, применяются достаточно давно: флютиказона пропионат – с 1993 г., сальметерола ксинафоат – с 1990 г.
Флютиказона пропионат – один из самых высокоактивных противовоспалительных препаратов на сегодняшний день. Эквивалентные терапевтические (эквипотентные) дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона дипропионата (БДП). Препарат представлен в виде дозированного ингалятора (Фликсотид 50, 125 и 250 мкг/доза), порошкового ингалятора (Фликсотид Дискхалер – ротадиски 50, 100, 250 и 500 мкг/доза). Препарат имеет низкую системную биодоступность (~1%), а абсолютная биодоступность составляет 10–30% в зависимости от типа ингалятора.

Таблица 2. Лечение БА у взрослых в соответствии со степенью тяжести заболевания

Флютиказон обладает высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам и имеет длительную связь с рецептором. Для предотвращения осиплости голоса и развития кандидоза при использовании флютиказона следует соблюдать те же правила, что и при приеме других ИГКС, т.е. полоскать рот и горло водой после ингаляции. В связи с высоким противовоспалительным действием флютиказон также показан больным с тяжелым течением БА и зависимостью от системных ГКС. Дозы флютиказона должны подбираться строго индивидуально в зависимости от тяжести течения БА, ответа на противовоспалительную терапию и индивидуальной чувствительности пациента. Сальметерола ксинафоат (торговое название – Серевент) относится к ингаляционным бета2-агонистам длительного действия с медленным началом действия. Исследования конца 90-х годов показали, что применение бета2-агонистов длительного действия, к которым относятся сальметерол и формотерол, позволяет не только предупредить ночные симптомы и постнагрузочный бронхоспазм, но и уменьшить почти вдвое дозу ИГКС, необходимую для достижения адекватного контроля над БА. бета2-агонисты длительного действия оказывают стабилизирующее влияние на тучные клетки, ингибируют IgE-опосредованное высвобождение ими гистамина, что приводит к уменьшению системной и местной концентрации гистамина. Они также уменьшают проницаемость легочных капилляров, причем в большей степени, чем ИГКС. Важно отметить, что противовоспалительные эффекты бета2-агонистов длительного действия не могут играть определяющей роли у больных БА, так как снижение чувствительности бета2-адренорецепторов (десенситизация) и “down”-регуляция (уменьшение количества рецепторов) в клетках воспаления возникает быстрее, чем в миоцитах бронхов. Поэтому при систематическом приеме стимуляторов бета2-адренорецепторов толерантность к их противовоспалительным эффектам развивается достаточно быстро. Однако благодаря тому, что ИГКС способны увеличивать число и стимулировать функцию . бета2-адренорецепторов, снижая их десенситизацию и “down”-регуляцию, при совместном назначении ИГКС и бета2-агонистов противовоспалительная активность бета2-агонистов длительного действия может проявляться клинически.
Сальметерол назначается только в качестве препарата для базисной терапии и не применяется по потребности. Следует использовать только рекомендованные дозы, а для купирования симптомов использовать бета2-агонисты короткого действия. Следует отметить, что сальметерол обладает и рядом неожиданных свойств, в частности этот препарат вызывает снижение патогенности P. aeruginosa и протективный эффект в отношении H. influenzae в культурах эпителия респираторного тракта.
Клинические исследования, проведенные с препаратом Серетид, доказали его высокую эффективность, более того, его эффективность при БА была выше, чем у его компонентов, назначаемых по отдельности. Серетид выпускается в порошковых ингаляторах Мультидиск. Данное ингаляционное устройство позволяет не только точно дозировать препарат, но и подсчитывать дозы. В нашей стране Серетид зарегистрирован в следующих дозировках: 50 мкг сальметерола и 100 мкг флютиказона пропионата; 50 мкг сальметерола и 250 мкг флютиказона пропионата. Следует помнить, что Серетид не назначают для купирования симптомов БА. Для этого предпочтительно назначать бета2-агонисты короткого действия. Для успешного лечения необходимо соблюдать инструкцию по назначению препарата. В нашей стране проведено исследование по качеству жизни больных БА, принимающих Серетид (ИКАР). Результаты его продемонстрировали, что прием Серетида улучшает показатели качества жизни пациентов, повышает сотрудничество пациента с врачом, он удобен в применении. Изучение предпочтений пациентов также показало преимущество комбинированного препарата.

08.06.2003