Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Болезнь мелких бронхов с позиций патолога

Андрей Львович Черняев
Профессор, зам. директора по научной работе НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

В последние годы в научных и клинических исследованиях большое внимание уделяется обструктивным заболеваниям легких, в частности болезни мелких бронхов (БМБ). Однако на морфологическом уровне БМБ – гетерогенная группа заболеваний, объединяемых термином “бронхиолит” [4, 5, 17]. Целью настоящей статьи является описание классификации, этиологии, патогенеза и клиники бронхиолитов.
Этиология и патогенез
Известно, что респираторные вирусы, бактерии, ряд токсических веществ имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара [13, 14, 18]. Считают, что в этиологии бронхиолитов основная роль принадлежит вирусной инфекции. Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают клеточную пролиферацию и лимфоидную инфильтрацию. Для бактериальной инфекции характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием нейтрофилов. Высокие концентрации токсических газов вызывают гибель (некроз) эпителиальных и спазм мышечных клеток [18]. Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии происходит повреждение эпителия и возникают интерстициальная пневмония и бронхиолит [17].
В развитии бронхиолита, особенно у молодых лиц, большая роль принадлежит курению. Имеются сообщения о том, что в развитии некоторых видов бронхиолита играют роль аллергены, грибковая инфекция, туберкулез, аутоиммунные реакции (при трансплантации легких), профессиональные факторы. Возможная этиология отдельных вариантов бронхиолитов приведена в таблице.
Этиология и гистологические формы бронхиолитов

Клинические проявления бронхиолитов
Постановка диагноза базируется на анамнезе, клинической картине, функции внешнего дыхания, анализе газового состава артериальной крови; также анализируется цитограмма бронхоальвеолярного смыва (БАС) для исключения другой патологии.
Наиболее надежным методом диагностики является гистологическое исследование ткани легких (предпочтительно проводить открытую биопсию легкого) [1, 11].
В клинике бронхиолита преобладает прогрессирующая одышка. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, а в последующем она быстро нарастает, становясь постоянной. Второй основной симптом при этой патологии – непродуктивный кашель. На ранних этапах болезни могут также отмечаться сухие свистящие хрипы в нижних отделах
легких, затем появляется “писк” на вдохе. Клиническая картина часто носит “застывший” характер. Иногда болезнь развивается как бы скачкообразно – периоды ухудшения состояния чередуются со стабилизацией симптомов [7].
Рентгенологически легкие могут выглядеть неизмененными, иногда видна гипервоздушность, может встречаться слабо выраженная очагово_сетчатая диссеминация. Изменения при рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются в 50% наблюдений [24].
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) позволяет выявить изменения в легких в 90% случаев. При развитии перибронхиального воспаления и склероза, эндобронхиолярного разрастания грануляционной ткани стенки бронхиол утолщаются и могут быть видны при КТВР.
К прямым признакам бронхиолита относят или мелкие разветвленные затемнения, или центролобулярные узелки. Однако такие признаки можно обнаружить лишь в 10–20% случаев [15]. Наиболее часто встречающиеся непрямые признаки – бронхоэктазы и мозаичное снижение прозрачности на выдохе, при этом неизмененные бронхиолы более плотные, а пораженные участки – более прозрачные. Иногда есть признаки “псевдоматового стекла”, отсутствует уменьшение легочных объемов во время выдоха. При бронхиолитах отсутствуют признаки дезорганизации и деструкции ткани легких, буллезная эмфизема, при пробах с бронходилататорами “воздушная ловушка” не исчезает.
При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживают обструктивный тип нарушений: уплощение кривой “поток–объем”, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция носит необратимый характер. При посттрансплантационном бронхиолите иногда имеют место умеренные признаки рестрикции, связанные с послеоперационными изменениями грудной клетки. При анализе газового состава крови выявляют гипоксемию и гипокапнию.
В литературе приводятся противоречивые данные о содержании оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Так, Lok S. et al. [12] не обнаружили изменений концентрации NO при бронхиолите, тогда как Verleden G.M. et al. [21] отмечали увеличение концентрации NO почти в 2,5 раза.
Классификация бронхиолитов
В настоящее время существует множество класcификаций бронхиолитов. В клинической классификации выделяют экссудативный и констриктивный бронхиолиты, а также первичные (самостоятельные) и вторичные (синдромные) бронхиолиты. К первичным относят констриктивный бронхиолит молодых женщин, идиопатический облитерирующий бронхиолит, бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит. Кроме того, выделяют бронхиолиты активные и неактивные.
Продолжаются дискуссии по поводу того, является ли бронхиолит самостоятельной нозологической единицей или синдромным понятием.
С морфологической точки зрения среди бронхиолитов выделяются:
1) острый бронхиолит;
2) хронический бронхиолит;
3) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в сочетании с бронхиолитом;
4) другие формы бронхиолита.
Внутри каждого из этих вариантов бронхиолита существует своя морфологическая классификация, на чем следует остановиться более подробно.
Острый клеточный бронхиолит
Для этого типа бронхиолита характерна нейтрофильная и/или лимфоидная инфильтрация в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемая как пан- и мезобронхит [2, 3]. В просветах бронхиол обнаруживают лейкоциты и клеточный детрит. Внутри этой группы бронхиолитов выделяют:
а) острый эозинофильный (или астматический) бронхиолит (ОЭБ);
б) псевдомембранозный/некротический бронхиолит (ПМБ/НБ);
в) гранулематозный бронхиолит (ГБ).
ОЭБ характеризуется наличием в просвете эозинофилов, секрета, десквамированного эпителия; имеет место оголение базальной мембраны с инфильтрацией стенки бронхиол эозинофилами, тучными и плазматическими клетками, лимфоцитами (рисунок). В мышечной оболочке наблюдается гиперплазия или атрофия лейомиоцитов.
ПМБ/НБ. В основе этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением и без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты либо их смесь (рисунок, б). Лимфоциты, как правило, преобладают при вирусной инфекции. При гриппе, парагриппе, герпетической инфекции возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Кроме того, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в последующем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании высоких концентраций SO2, NO2, O3 [6, 22]. Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона (аспирации). При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.
ГБ – развитие туберкулезных и саркоидных гранулем в стенке бронхиол с захватом эпителия и формированием стеноза просвета на разных уровнях (рисунок, в).

Варианты бронхиолитов.

Хронический бронхиолит
При хроническом бронхиолите (ХБЛ) преобладает лимфоплазмо клеточная инфильтрация, гиперплазия бокаловидных клеток и лейомиоцитов стенки [20]. При варианте концентрического ХБЛ происходит замещение лейомиоцитов фиброзной тканью, узловое утолщение нервных стволов, фиброз (гиалиноз) базальной мембраны. При сочетании с бронхиолоэктазами могут появляться эозинофилы.
Хронический бронхиолит в сочетании с ХОБЛ (ХБЛ–ХОБЛ)
По нашему мнению, бронхиолит является основой ХОБЛ, поэтому не следует говорить о сочетании хронического бронхиолита и ХОБЛ. Морфологически при ХОБЛ, помимо бронхиолита, часто выявляют бронхиолоэктазы и центролобулярную эмфизему.
Специфические бронхиолиты:

Облитерирующий бронхиолит (ОБ).
ОБ с организующейся пневмонией (ОБОП).
Констриктивный бронхиолит (КБ).
Респираторный бронхиолит (РБ).
РБ в сочетании с диффузными паренхиматозными заболеваниями легких (РБ–ДПЗЛ).
Фолликулярный бронхиолит (ФБ).
Диффузный панбронхиолит (ДПБ).

ОБ возникает из острого, если некротический процесс захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки, т.е. возникает из панили мезобронхита [2, 17]. Организация таких фокальных некрозов приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов (рисунок, г). При этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто “пигментированные”), лимфоциты, фибробласты и миофибробласты.
ОБОП. Этиология этого вида бронхиолита приведена в таблице. С точки зрения патолога, процесс начинается с терминальных бронхиол, впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки. Повреждение альвеол происходит в последнюю очередь, процесс никогда не начинается с межальвеолярных перегородок. Такой вариант бронхиолита характеризуется врастанием грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы.
КБ, синоним – фиброзирующий бронхиолит [8]. Начало такого бронхиолита связано с миксоидной дегенерацией матрикса белков стенки бронхиолы с инфильтрацией ее эозинофилами, гистиоцитами, макрофагами и небольшим числом лимфоцитов, некрозом эпителия с последующим фиброзом подслизистого слоя, приводящим к концентрическому сужению просвета бронхиол.
РБ. Считается, что РБ развивается у молодых курильщиков (не старше 35 лет) [16]. Морфологической основой РБ является врастающая в респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсутствии некроза эпителия и стенки (рисунок, д). Во врастающей в просвет грануляционной ткани накапливаются “пигментированные” альвеолярные макрофаги.
РБ–ДПЗЛ. Этот вид бронхиолита также преобладает у молодых курильщиков и довольно часто сочетается с макрофагальной пневмонией. В последнее десятилетие частота его высока. Считают, что РБ является ранней стадией РБ–ДПЗЛ. Морфологическая картина такого бронхиолита мало отличается от предыдущего варианта, но, в отличие от РБ, всегда имеют место признаки фиброзирующего альвеолита с преобладанием либо бронхиолита, либо альвеолита.
ФБ довольно часто развивается у детей [10] и характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол и хрящевых бронхов вплоть до образования лимфоидных фолликулов (см. рисунок, в). Лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции. По мнению S.A. Yousem et al. [23], ФБ может являться составной частью других бронхиолитов.
ДПБ – заболевание жителей Тихоокеанского региона, характеризующееся развитием иммунной реакции, связанной с человеческим лейкоцитарным антигеном HLA-BW-54 или другими HLA-генами, представленными в 6-й хромосоме [9, 19]. Бактериальная инфекция, как правило, имеет место у всех пациентов с таким бронхиолитом. При ДПБ неравномерно поражаются оба легких. Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами/макрофагами.
Заключение
Схожесть этиологии многих вариантов хронического бронхиолита и других форм в какой_то степени затрудняет их морфологическую диагностику. По нашему мнению, в настоящее время, скорее, следует говорить не об отдельных вариантах бронхиолитов, а о преимущественном типе того или иного бронхиолита изза совпадения или сочетания гистологических изменений бронхиол. По нашему мнению, бронхиолит – это синдром, присущий многим нозологическим формам при патологии легких и при внелегочных заболеваниях. Все более ясным становится тот факт, что бронхиолит – это во многом ятрогенная и экологически обусловленная патология, появившаяся в последние 20–30 лет ушедшего столетия. В других случаях бронхиолит является отражением различных иммунодефицитных состояний. При постановке диагноза бронхиолита необходимо равноправное участие клиницистов, специалистов по исследованию функции внешнего дыхания, микробиологов, рентгенологов и патологоанатомов. Перспективы изучения бронхиолитов связаны с уточнением спектра нозологических форм, разработкой методических подходов к рентгенологической визуализации процесса, изучением патофизиологии бронхиолита и выяснением роли бронхиолитов при профессиональных заболеваниях.
Cписок литературы
1. Авдеева О.Е. и др. // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 462.
2. Есипова И.К. Легкое в патологии. Новосибирск, 1975. 310 с.
3. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. // Арх. патологии. 1994. № 4. С. 6.
4. Черняев А.Л., Самсонова М.В. // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 381.
5. Черняев А.Л., Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2002. № 2. С.6.
6. Adamson I.Y. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1999. V. 20. P. 1067.
7. Burke C.M. et al. // Chest. 1984. V. 86. P. 824.
8. Colby T.V. // Am. J. Clin. Pathol. 1998. V. 109. P. 101.
9. Iwata M. et al. Diseases of the Bronchioles / Ed. by Epler G.R. N.Y., 1994. Р. 153.
10. Kinane T.B. et al. Diseases of the Bronchioles / Ed. by Epler G.R. N.Y., 1994. P. 409.
11. King T.E.Y. // Lung. 1989. V. 167. P. 69.
12. Lok S.S. et al. // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. Suppl. 25. A. 0246.
13. McDonough K.A., Kress Y. // Infect. Immun. 1995. V. 63. P. 4802.
14. Mistchenko A.S. et al. // J. Med. Virol. 1998. V. 54. P. 233.
15. Muller N., Muller R. // Radiology. 1995. V. 196. P. 3.
16. Niewhner D. et al. // N. Engl. J. Med. 1974. V. 291. P. 755.
17. Popper H.H. // Virchows Arch. 2000. V. 437. P. 471.
18. Popper H.H. et al. // Virchows Arch. 1986. V. 409. P. 105.
19. Sugiyama Y. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 141. P. 1459.
20. Thurlbeck W.M. // Chest. 1990. V. 97. Suppl. 2. P. 6.
21. Verleden G.M. et al. // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. Suppl. 25. A. 0245.
22. Wang B. et al. // Int. J. Occup. Environ. Health. 1999. V. 5. P. 14.
23. Yousem S.A. et al. // Hum. Pathol. 1985. V. 16. P. 700.
24. Zompatory M. et al. // Monalldy Arch. Chest Dis. 1997. V. 52. P. 242.

11.02.2003