Главная >> Медицинские статьи >> Психиатрия

Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике

Академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

В современной медицине проблема депрессий выдвигается в разряд первостепенно значимых. Депрессией страдают миллионы жителей нашей планеты – распространенность этого заболевания к 90–м годам ХХ века в населении стран Европы и в США составила 5–10%. Хотя «депрессивная болезнь» и не представляет собой патологии, несовместимой с жизнью, а ее течение чаще носит ремиттирующий характер, что предполагает наличие «светлых» промежутков с возможностью практического выздоровления, показатели нетрудоспособности, смертности и негативного влияния на качество жизни при этой болезни не уступают соответствующим данным по тяжелым, прогрессирующим соматическим заболеваниям.
Актуальность проблемы депрессий в общей медицине, где их частота составляет 22–33% и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия (W. Katon, M. Sulliven, 1990; S.L. Dubovsky, 2003), существенно возрастает.
Депрессивные состояния не случайно сравнивают с айсбергом, вершину которого образуют выраженные формы, распознавание которых не только для психиатра, но и для врача любой другой специальности не представляет особых сложностей. Проблемы, связанные с терапией таких форм, являются компетенцией специализированной психиатрической клиники. Большинство депрессий, однако, помещается в более глубоких зонах «айсберга». Это стертые формы, в клинической картине которых доминируют невротические, соматизированные, вегетативные расстройства. По поводу таких депрессий пациенты обращаются за помощью в учреждения общемедицинской сети. Именно поэтому в современных условиях проблема депрессий рассматривается, как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине.
Решающим условием успешной медицинской помощи при депрессиях является своевременная диагностика, однако эта проблема далеко не решена. Специально проведенные исследования позволили установить, что доля больных, которым устанавливается правильный диагноз, не превышает 10–55% (J. Ormel et al., 1990; L.R. Derogatis et al., 1992; T.L. Schwenk, 1994). Но даже в тех случаях, когда депрессии получают правильную квалификацию, лишь 13% больных назначаются антидепрессанты (D. Mischoulon et al., 2001). В качестве причин недовыявления депрессий рассматриваются лимит времени, отводимый врачу общей практики на обследование; предубежденность пациента (а нередко и самого врача) против констатации психического расстройства, недостаточная осведомленность врача о клинике и диагностике депрессий.
Следует подчеркнуть, что выявление депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжено со значительными сложностями. Среди них – опасность как гипер– (риск гипердиагностики составляет 1,5–8% (Cohen L.G., 1993)), так и (что происходит значительно чаще) гиподиагностики.
Как показывает практический опыт, вследствие гиподиагностики только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большинство подвергаются недостаточно обоснованным повторным обследованиям, а лечение становится неадекватным, эклектичным и неэффективным. И это происходит несмотря на то, что по частоте употребления психотропные препараты занимают второе место после антибиотиков и около 25% от всех выписываемых в мире рецептов приходится именно на эти средства, причем 2/3 назначений делают не неврологи и психиатры, а врачи других специальностей.
Не случайно поэтому в числе первоочередных задач здравоохранения на ближайшее будущее, сформулированных в Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире на 2001 год, выдвигается задача обеспечения психофармакологического лечения психических расстройств и в первую очередь депрессий по месту обращения за помощью при минимальной стигматизации и дискриминации больных, получающих такое лечение.
Обсуждению проблем терапии депрессий необходимо предпослать краткую клиническую характеристику состояний, относимых к этой категории.
Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся подавленным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом и будущем. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде витальной тоски) депрессия включает идеаторное и двигательное торможение со снижением побуждений к деятельности или тревожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с психологически невыводимым чувством вины, снижением самооценки, суицидальными тенденциями, а тягостное физическое самоощущение – с «соматическими» симптомами (расстройства сна с трудностями засыпания и ранними пробуждениями; резкое снижение аппетита вплоть до депрессивной анорексии со снижением веса на 5% и более от исходного в течение месяца; снижение либидо, нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и другие соматовегетативные дисфункции), которые могут определять клиническую картину. Сниженное настроение сохраняется на протяжении всего депрессивного приступа (эпизода) и мало подвержено колебаниям в зависимости от изменения обстоятельств жизни больного. Типичным признаком депрессии является также суточный ритм (правильный – «истинный» или инвертированный – «неистинный»): улучшение или (реже) ухудшение самочувствия к вечеру.
В традиционной нозологической классификации аффективные расстройства дифференцируются в зависимости от происхождения. Соответственно выделяются эндогенные, конституциональные, психогенные, соматогенные (органические) депрессии, которые могут целиком определять клиническую картину на всем протяжении болезни или обнаруживать коморбидность с проявлениями другого (психического или соматического) заболевания.
В современной международной классификации болезней – МКБ–10, в которой психические и поведенческие расстройства квалифицируются по синдромальному принципу, основное значение придается соответствию клинической картины наблюдаемого расстройства набору следующих стандартизованных диагностических критериев.
Диагностические критерии депрессивного эпизода.
Основные симптомы:
· снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед. вне зависимости от ситуации;
· отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
· снижение энергии и повышенная утомляемость;
· отсутствие в анамнезе гипоманиакальных или маниакальных состояний.
Дополнительные симптомы:
· снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания;
· снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
· идеи самоуничижения и/или виновности (даже при легких депрессиях);
· мрачное и пессимистическое видение будущего;
· мысли или действия, связанные с самоубийством;
· нарушенный сон;
· сниженный аппетит.
Диагностический класс «Аффективные расстройства» (F30 – F39) в МКБ–10 включает категории: текущий депрессивный эпизод (F32), рекуррентную (повторяющуюся) депрессию (F33), биполярное расстройство со сменой депрессивных и маниакальных фаз (F31), а также хронические расстройства настроения (F34), объединяющие циклотимию (F34.0) и дистимию (F34. 1).
Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод» (большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия).
Среди аффективных расстройств непсихотического уровня, выделяемых в МКБ–10, но в рамках категории «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», в отдельную рубрику выносится «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2). Четкие диагностические критерии этого расстройства, наблюдающегося преимущественно в общемедицинской сети, в данной классификации отсутствуют. Приводится лишь общее определение, согласно которому состояние в этих случаях соответствует тревожной депрессии (легкой или нестойкой), характеризующейся сочетанием тревожных и депрессивных проявлений при наличии, как минимум, нескольких вегетативных симптомов (например, тремор, сердцебиение, абдоминальный дискомфорт). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностируется в случае относительного равновесия этих проявлений.
В классификации психических расстройств, принятой в США (DSM–IV), среди исследовательских критериев смешанного тревожно–депрессивного расстройства, помещаемого в диагностический класс «Тревожные расстройства», приводятся следующие характеристики.
Диагностические критерии смешанного тревожно–депрессивного расстройства.
· Персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 мес. и выявлением 4 или более из следующих 10 симптомов:
– затруднения концентрации внимания;
– нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон);
– чувство слабости или утраты энергии;
– раздражительность;
– беспокойство;
– плаксивость;
– склонность к чрезмерным опасениям;
– ожидание худшего;
– безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего);
– низкая самооценка или чувство собственной малоценности.
· Расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.
Депрессивный эпизод обычно завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. Однако у 20–30% больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У 1/3 больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное (фазовое) течение – рекуррентное депрессивное расстройство. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса – гипоманией (манией).
Оценка течения депрессий – единственный депрессивный эпизод, рекуррентная (повторяющаяся) депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз) – имеет большое клиническое значение.
Не менее важна для оценки состояния больного и определения методов лечения, а также форм оказания медицинской помощи дифференциация депрессий по степени тяжести: легкие (субдепрессии) – F32.0, средней тяжести (умеренные) – F32.1 и тяжелые – F32.2.
Лечение депрессий
Методы терапии депрессий в общей медицине во многом заимствованы из психиатрической практики – ведущее место принадлежит психофармакотерапии с преимущественным использованием антидепрессантов (тимоаналептиков). За полстолетия, прошедшего со времени синтеза первых антидепрессантов, препараты этого класса полностью подтвердили свой приоритет в лечении депрессий.
При этом наряду с медикаментами следует использовать физио–, фито– и психотерапию с элементами психокоррекции, а также другие социореабилитационные воздействия, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его семьи в лечебный процесс, что существенно повышает комплайенс (С.Н. Мосолов, 2002).
Эффективная терапия депрессий невозможна без знания не только спектра психотропной активности тимоаналептиков (антидепрессантов), но и клинических свойств медикаментов, относящихся ко всем основным классам психотропных средств (Подробные данные о спектре клинической активности, побочных эффектах, взаимодействии с психо- и соматотропными препаратами и тактике их использовании при терапии депрессий в общемедицинской сети приводятся в монографии <Депрессии при соматических и психических заболеваниях>, выполненной под редакцией автора данной публикации. Это второе, переработанное и дополненное издание выходит в свет в 2003 г.) , однако объем настоящей публикации позволяет ограничиться лишь краткими сведениями об использовании антидепрессантов.
Как и другие психотропные средства, антидепрессанты подразделяются в зависимости от области применения (общая медицина – психиатрическая клиника) на препараты первого и второго ряда (табл. 1).

В число препаратов первого ряда включены антидепрессанты последних генераций (Фармакологические свойства антидепрессантов рассматриваются в соответствии с современной унитарной теорией патогенеза депрессии, постулирующей дисбаланс серотонин- и норадренегрических систем мозга, что отразилось на классификации современных антидепрессантов, подразделяемых на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС, обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А - ОИМАО-А, селективные блокаторы обратного захвата норадреналина - СБОЗН, препараты двойного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - СИОЗСиН, норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты - НССА), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина - ССОЗС.) , в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской сети. Это минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и/или привести к усугублению соматической и психической патологии; ограниченность признаков поведенческой токсичности; минимальный тератогенный, эмбриотоксический и неонатальный эффекты, не препятствующие проведению (хотя и в исключительных случаях) психофармакотерапии в период беременности и лактации; низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами; безопасность при передозировке; простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).
Среди данной группы следует уделить внимание препарату Золофт (сертралин), нашедшему широкое применение в лечении депрессий и обсессивно–компульсивных расстройств.
Золофт (сертралин) – препарат бициклической структуры, производное нафтиламина – мощный селективный ингибитор обратного захвата серотонина, он не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК–ергических рецепторов. Поэтому препарат практически не обладает холинолитическим, кардиотоксическим и седативным свойствами. Фармакокинетические характеристики Золофта как бы аккумулируют позитивные свойства всей группы антидепрессантов. Концентрация препарата в крови достигается через 6–8 часов после его приема. Равновесная концентрация препарата в крови устанавливается через неделю.
В основе профиля психотропной активности лежит отчетливое тимоаналептическое действие со слабым стимулирующим компонентом. Хотя первые признаки улучшения появляются уже в 1–й неделе терапии, для достижения очевидного эффекта необходимо 3–4 недели, а иногда и 6–8 недель. Эффект усиливается по мере продолжения лечения.
Золофт применяется для лечения всех видов депрессий разной степени тяжести. Сертралин оказывает положительное влияние у больных с тревожными депрессиями и нарушениями сна, редукция тревоги происходит значительно быстрее, чем при использовании флуоксетина. В случае смешанного анксиозно–тоскливого аффекта параллельно редуцируются витальные проявления, вслед за этим нормализуется настроение, происходит нарастание психической активности, исчезают суицидальные мысли и соматоформные нарушения.
В небольших дозах (до 100 мг в сутки) препарат применяется в профилактических целях при рекуррентных депрессиях. Кроме того, сертралин используется для лечения обсессивно–фобических расстройств. В этих случаях лучший эффект достигается при назначении 150–200 мг препарата в сутки в течение 8–12 недель.
Поскольку период полураспада препарата составляет около суток, он применятся в однократной дозе – 50–200 мг/сут (минимальная и оптимальная доза – 50 мг). В случае необходимости дозу увеличивают на 50 мг/сут 1 раз в неделю. Для профилактических целей достаточно 50–100 мг в сутки.
Золофт эффективен и безопасен для всех возрастных групп: детей, взрослых и пожилых пациентов. Уникальность препарата заключается в том, что индивидуального подбора дозы, в зависимости от возраста, не требуется.
Препарат не усиливает влияние алкоголя, карбамазепина, галоперидола на когнитивную и психомоторную функции при одновременном приеме. Сертралин не вызывает седацию и не оказывает влияния на психомоторную функцию, не вызывает зависимости, не обладает кардиотоксическим действием, хорошо переносится больными с сердечно–сосудистыми заболеваниями. Доказана высокая эффективность препарата при обсессивно–компульсивных и панических расстройствах, генерализованной тревоге.
При длительном применении Золофта не возрастает толерантность и не развивается зависимость.
Возможности широкого использования Золофта в лечении депрессий обусловлены: высокой эффективностью (антидепрессивное действие сопоставимо с эффективностью классических антидепрессантов); хорошей переносимостью в сочетании с незначительным числом побочных эффектов; мягким, сбалансированным характером действия, равномерным влиянием на все составляющие депрессивного аффекта (тревога, тоска, апатия); влиянием на тревожно–депрессивные, депрессивно–фобические и депрессивно–ипохондрические состояния; удобством применения (один раз в день, нет необходимости подбора оптимальной дозы); отсутствием выраженной седации, что позволяет сохранять привычный ритм жизни и социальную активность.
К препаратам второго ряда отнесены традиционные тимоаналептики – ингибиторы моноаминоксидазы – ИМАО (их использование в современной психиатрической практике в связи с высокой токсичностью предельно ограничено) и трициклические антидепрессанты – ТЦА. Медикаменты этого ряда, обладающие выраженным психотропным эффектом, показаны для применения в психиатрических учреждениях, когда соотношение « риск–польза» лечения в связи с тяжестью депрессий смещается в пользу интенсивной терапии. Такая терапия позволяет предельно быстро купировать депрессию, несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных последствий интеракции с соматотропными средствами.
Антидепрессанты, выделенные в этот ряд (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), ингибиторы МАО должны применяться с большой осторожностью. У соматических больных, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста, их использование сопряжено с риском развития спутанности (делириозные состояния, протекающие с нарушением сознания, дезориентировкой во времени, пространстве и собственном состоянии, изменениями цикла сон – бодрствование, расстройствами внимания и памяти, вспышками психомоторного возбуждения, иллюзорно–галлюцинаторными феноменами). Появление признаков спутанности возможно при парентеральном введении других препаратов этого ряда, например, производных бензодиазепина (диазепам и др.). Вероятность возникновения спутанности значительно увеличивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, а также при проведении комбинированной терапии, включающей как психотропные, так и некоторые соматотропные средства (А.В. Медведев, 1999).
Необходимо подчеркнуть важность своевременного распознавания состояния спутанности. При ошибочной диагностике спутанности нередко предпринимаются попытки купирования симптомов психомоторного возбуждения и галлюцинаторных расстройств путем форсирования психотропного воздействия (увеличение доз психофармакологических препаратов и т.п.), что чревато значительным ухудшением состояния. Манифестация даже кратковременных (чаще всего ночных) эпизодов спутанности – показание либо для полного прекращения (с проведением соответствующих дезинтоксикационных мероприятий), либо для модификации психофармакологической терапии (снижение доз, лечение препаратами первого ряда).
Следует также помнить, что в условиях общемедицинской сети следует назначать минимум психотропных средств (1–2 препарата). Это связано с их возможной интеракцией, не всегда известной врачу общей практики, а также с вероятностью побочных эффектов. Одно– или двукратный прием медикаментов, не нарушающий существенным образом распорядка дня пациентов и не препятствующий профессиональной деятельности, наиболее целесообразен в лечебных учреждениях общего типа и особенно в амбулаторных условиях.
Эффективность терапии зависит не только от свойств препарата, но и от способа его введения, дозы, режима приема и таких, казалось бы, менее очевидных факторов, как отношение больного и его родственников к проводимому лечению.
Выбор антидепрессантов зависит от таких факторов, как возраст, соматическое состояние пациента, а также толерантность (индивидуальная чувствительность) к психотропным препаратам. Необходимо учитывать также прошлый опыт больного (при эпизодах психических расстройств в анамнезе) и сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников в случае, если они лечились психотропными средствами.
Общую схему дозирования обычно определяет период полувыведения препарата (время, в течение которого из организма выводится половина принятой дозы препарата). Однако индивидуальные особенности пациента вносят серьезные поправки в схему терапии, поэтому порядок приема препаратов может различаться у разных больных и меняться в ходе лечения одного и того же больного.
Подбор адекватной дозы тимоаналептиков остается одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий. Рекомендации, содержащиеся на этот счет в инструкциях по применению того или иного средства, дают лишь самые общие сведения о «терапевтическом окне», основанные на усредненных данных, полученных в процессе клинических испытаний. При этом не учитывается ни индивидуальная чувствительность, ни возможность коморбидной патологии внутренних органов, определяющей соматическое состояние пациента. В общей практике, особенно при сочетании аффективной и соматической патологии, суточные дозы антидепрессантов (даже препаратов первого ряда) должны быть ниже используемых в психиатрии (табл. 2).

При необходимости увеличения суточной дозы препарата ее повышение (титрация) проводится постепенно при тщательном контроле изменений как в психической, так и в соматической сфере.
Нейрохимические механизмы, на которые воздействуют антидепрессанты, обладают инертностью, в связи с этим тимоаналептический эффект в ряде случаев развивается постепенно. Это обстоятельство необходимо иметь в виду и не прерывать терапию, если ее результат не обнаруживается в первые же дни. Вместе с тем при отсутствии эффекта на протяжении 1–2–х недель неизбежно возникает вопрос о модификации лечения.
При достижении желаемого эффекта суточные дозы препарата снижают постепенно: резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния. В ряде случаев даже при полной редукции аффективных расстройств необходимо продолжать лечение.
Терапия депрессий включает три фазы: купирующую, поддерживающую и профилактическую.
Купирующая терапия проводится в несколько этапов в соответствии с алгоритмом, представленным на схеме (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм терапии депрессии (схема)
В условиях общемедицинской практики осуществимы терапевтические воздействия, относящиеся к этапам 1 – 3Б. При этом желательно определить необходимость консультации психиатра, особенно при соматических заболеваниях. Интенсивные методики (этапы 3В – 4), предусматривающие внутривенное капельное введение психотропных средств, а тем более – электроконвульсивную терапию (ЭСТ) – компетенция психиатрической службы. Более того, такие воздействия показаны при тяжелых, психотического уровня депрессиях или при хронических, резистентных к терапии состояниях. При выявлении такого рода тенденций врач, работающий в учреждении общей медицины, обязательно должен направить больного к психиатру.
Купирующие лечебные воздействия позволяют достичь редукции депрессивной симптоматики вплоть до полного обратного развития депрессии и наступления ремиссии (интермиссии). Однако такой результат еще не является показанием к отмене лечения. Отказ от его продолжения чреват высокой частотой (20–50%) рецидивов.
Поддерживающая (противорецидивная) терапия антидепрессантами, показанная при всех типах депрессий, назначается не менее чем на 4–6 мес после купирования основных проявлений. По завершении курса терапии необходимо постепенное снижение дозировок, поскольку обрыв приема препаратов может привести к возникновению «синдрома отмены» с выраженными вегетативными расстройствами.
Больные рекуррентными депрессиями и биполярными расстройствами нуждаются в длительной (не менее нескольких лет, а иногда пожизненной) профилактической терапии. Такая терапия в случае рекуррентной депрессии с учетом тяжести, длительности и кратности эпизодов осуществляется с помощью антидепрессантов.
Эффективное сотрудничество психиатров со структурами первичной медицинской помощи, обеспечивающее проведение адекватной терапии депрессивных состояний – залог оптимизации лечебного процесса в этой сфере психической патологии.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

21.02.2006