Главная >> Медицинские статьи >> Психиатрия

Лечение нарушений сна. Клинические рекомендации

Д.м.н. Н.М. Михайлова
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

При обращении многих больных к врачам различных специальностей жалоба на нарушение сна встречаются довольно часто, хотя не является поводом к посещению врача. Значительно реже жалоба на нарушение сна выступает на первый план. Среди различных лекарственных средств снотворные занимают одно из ведущих мест по частоте приема и количеству отпускаемых в аптеках лекарств. Практические врачи, как правило, не пытаются проанализировать и дать объяснение этому симптому, не всегда увязывают его с клиническорй ситуацией, а зачастую не воспринимают его, как тягостное страдание, требующее коррекции. Парадоксально, но вместе с тем врачи с необычайной легкостью назначают больным препараты для улучшения сна. В то же время хорошо известно, что нарушение сна может быть одним из проявлений различных соматических (тиреотоксикоз), неврологических и психических заболеваний (депрессий), а также ятрогенных воздействий (чаще всего медикаментозных).
Наиболее частые жалобы на нарушения сна: трудности засыпания, прерывистость сна, поверхностный характер сна, раннее пробуждение с невозможностью вновь уснуть, раннее пробуждение от сна, неудовлетворительное качество сна, отсутствие чувства отдыха после сна. Анализ характера нарушений сна имеет значение как в распознавании причин этих нарушений, так и для выбора методов лечения. Так, например, трудности засыпания, раннее пробуждение и отсутствие чувства отдыха от сна чаще являются симптомом различных психических нарушений. Поверхностный сон и участившиеся пробуждения связаны в основном с соматическими заболеваниями.
Поэтому при принятии решения о выборе метода коррекции нарушения сна следует иметь в виду, что расстройства сна часто являются симптомом различных заболеваний, своевременное выявление и адекватное лечение которых лежит в основе лечения нарушений сна.
Показанием к фармакотерапии нарушений сна является стойкость и длительность этих расстройств, существенно ухудшающих качество жизни, даже если расстройства сна являются симптомом соматических и психических заболеваний. Лекарственная терапия проводится при неэффективности рекомендаций по соблюдению режима, общегигиенических мероприятий.
Принятие решений при фармакотерапии нарушений сна

Целесообразность и показания к назначению лекарственного препарата

Выбор лекарственного препарата

Выбор оптимальной дозы

Оценка клинического эффекта

Замена препарата в случае отсутствия эффекта

Выявление возможных побочных эффектов и их коррекция

Продолжительность приема препарата

Выбор гипнотического препарата
· Клиническая ситуация (возраст, имеющиеся заболевания, прием медикаментов и др.)
· Фармакологическая активность гипнотика
· Фармакокинетика препарата
· Взаимодействие с другими медикаментами
При выборе препарата необходимо ориентироваться на основные требования, предъявляемые к так называемому идеальному гипнотику. При этом препарат должен вызывать быстрое засыпание в минимальной дозе, не иметь преимуществ при увеличении дозы, что позволяло бы избегать увеличения дозы самим больным, способствовать снижению числа ночных пробуждений. В то же время препарат не должен снижать качество ｫдневнойｻ жизни пациента, не влиять на его самочувствие, работоспособность и другие виды повседневной обыденной деятельности.
В настоящее время в арсенале практического врача имеется три поколения гипнотиков, принадлежащих к различным классам и имеющих различные механизмы действия, эффективность, переносимость, безопасность.
Первое поколение гипнотиков барбитураты, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат, паральдегит.
Второе поколение производные бензодиазепинов (нитразепам, флуразепам, темазепам, мидазолам и др.).
Третье поколение небензодиазепиновые гипнотики, включающие производное циклопирролонов (зопиклон) и производное имидазопиридина (золпидем).
Препараты первого поколения в настоящее время для лечения нарушений сна практически не используются и не должны использоваться с учетом их побочных эффектов и осложнений при длительном приеме. Не следует использовать препараты, у которых снотворный эффект не является основным (антигистаминные, трициклические антидепрессанты и др.), а их назначение может повлечь за собой ряд побочных эффектов, особенно при наличии у больных сопутствующей патологии (глаукома, доброкачественная гиперплазия), являющейся противопоказанием к их назначению.
Открытие во второй половине ХХ века препаратов, относящихся к классу транквилизаторов, и разработка препаратов со снотворным эффектом (транквилизаторыгипнотики) существенно изменили ситуацию в области лечения нарушений сна. Эти препараты долгое время относились к числу самых часто назначаемых лекарственных препаратов. Однако наряду с несомненным клиническим эффектом при назначении этих препаратов возникли проблемы их переносимости, развитии нежелательных побочных эффектов, лекарственной зависимости, воздействии на когнитивные функции. Все это привело к некоторому сокращению избыточного назначения транквилизаторовгипнотиков и ограничению сроков их применения.
При назначении препаратов бензодиазепиновой группы необходимо учитывать их нежелательные эффекты, среди которых основными являются:

мышечная расслабленность

утренняя сонливость, вялость

нарушение когнитивных функций (концентрация внимания, памяти)

возникновение зависимости.

Миорелаксирующее действие с развитием дискоординации в движениях может становиться одним из факторов падений, особенно у больных пожилого и старческого возраста с серьезными последствиями (переломы, гематомы, ожоги). Дневная седация нарушает работоспособность и особенно нежелательна у лиц определенных профессий, требующих концентрации внимания. С целью правильной трактовки так называемой зависимости под зависимостью следует понимать потребность в увеличении дозы препарата.

Рис. 1. Алгоритм ведения больных с нарушением сна
Разработка и применение гипнотиков третьего поколения (зопиклон, золпидем) позволило свести к минимуму и избегать нежелательных эффектов. Препараты этой группы, в отличие от бензодиазепинов, отличаются селективностью действия на основной субстрат–мишень. Их биологическим субстратом действия являются подтипы бензодиазепинового рецептора, которые, по современным представлениям, обусловливают наступление гипнотического эффекта.
Многие из транквилизаторов (диазепам), не относящиеся к транквилизаторамгипнотикам, но обладающие противотревожным действием, снимают внутреннее напряжение и облегчают процесс засыпания, что используется при назначении их с целью лечения нарушений сна.
Бензодиазепиновые транквилизаторы со снотворным эффектом назначаются с учетом способности препарата влиять на различные фазы сна, его углубление или увеличение продолжительности. Так, препараты феназепам, лоразепам действуют на процесс засыпания, углубляют сон, уменьшают число пробуждения. С другой стороны, такие препараты, как нитрозепам, удлиняют ночной сон, устраняют ранние пробуждения
Препарат третьего поколения гипнотиков зопиклон (Релаксон) сохраняет структуру сна, приближая его к физиологическому. Препарат имеет короткий период полувыведения, что сводит к минимуму появление утренней сонливости, разбитости. Единственным противопоказанием к назначению зопиклона являются беременность и лактация.
При выборе препарата следует учитывать его фармакокинетику, в частности, период полувыведения, скорость всасывания, наличие активных метаболитов. Наиболее коротким периодом полувыведения обладают препараты третьего поколения (зопиклон, золпидем) до 5 часов. Период полувыведения бензодиазепинов на порядок выше. Предпочтительнее использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (мидазолам, триазолам) с целью сведения к минимуму ощущения сонливости, вялости на следующий день. Быстрота наступления сна определяется скоростью всасывания. Высокой скоростью всасывания характеризуются некоторые препараты бензодиазепинового ряда (флунитразепам, триазолам), препараты третьего поколения зопиклон и золпидем. Гипнотики третьего поколения можно принимать непосредственно перед сном
У пожилых и стариков требует большой осторожности назначение комбинированных препаратов, содержащих бензодиазепины и барбитураты (реладорм) в связи с риском возникновения нарушений дыхания во сне. Бензодиазепиновые ночные транквилизаторы обнаруживают отчетливо выраженный дозозависимый эффект. При этом минимальные терапевтические дозы обеспечивают прежде всего противотревожный эффект, а собственно снотворное действие наступает при увеличении дозы. Такое свойство препаратов данной группы настораживает в отношении развития лекарственной зависимости. Наибольший риск зависимости наблюдается при применении клоназепама, который в то же время обладает наиболее выраженным снотворным действием. Считается, что настоящее привыкание к препаратам, которого так часто опасаются больные и врачи, развивается редко и обычно наблюдается среди пациентов, употребляющих алкоголь, наркотические препараты.
Продолжительность применения гипнотиков определяется различными факторами, в том числе клинической ситуацией, сроком наступления эффекта, переносимостью. Врачебные рекомендации обычно сводятся к 23недельному приему препарата в виде курсового лечения с повседневным назначением. При наличии положительного эффекта целесообразно продолжать терапию с уменьшением дозы наполовину. В случае сохраняющегося снотворного действия препарата рекомендуется переход на эпизодический прием препарата в отдельные дни. При отсутствии эффекта от курса терапии возможна смена препарата на другой из той же группы или назначение препаратов другого поколения. Отмену препарата следует производить постепенно в течение 12 месяцев путем снижения дозы. При снижении дозы препарата необходимо уделять внимание немедикаментозным гигиеническим, психотерапевтическим и другим методам. Нередко препарат может назначаться на протяжении длительного времени (более одного месяца) в минимальной терапевтической дозе, что, как показывает опыт, не приводит к формированию зависимости.
При выборе препарата с учетом клинической ситуации необходимо иметь в виду, что бензодиазепиновые препараты следует назначать с осторожностью больным с наличием хронической дыхательной недостаточности, синдромом апноэ во сне, беременным и кормящим женщинам, больным хронической алкогольной интоксикацией. Абсолютным противопоказанием к назначению бензодиазепинов является миастения и различные миастенические синдромы.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

03.03.2004