Яндекс.Метрика
 

   
Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Принципы эмпирической антибактериальной терапии аспирационных пневмоний у детей


Профессор Н.А. Коровина, д.м.н. А.Л. Заплатников, к.м.н. В.В. Никитин

РМАПО

Пневмония – острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, диагностируемое на основании типичных клинических и рентгенологических признаков [1–3].
У детей пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний легочной паренхимы. В целом заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 0 до 14 лет в экономически благополучных государствах составляет от 5%o до 20%o (в России в 2001 г. – 8,38%o) и на порядок выше в развивающихся странах. Наиболее высокая заболеваемость и летальность при пневмонии отмечены у новорожденных и детей первых 5 лет жизни. При этом значения анализируемых показателей также существенно отличаются в странах с различным уровнем жизни. Так в экономически развитых странах заболеваемость пневмонией в указанной возрастной популяции находится на уровне 20–40%o, а летальность от данного заболевания не превышает 8–9% среди всех причин смертности у детей. В развивающихся же странах заболеваемость и летальность от пневмонии у детей в возрасте до 5 лет значительно выше и составляют 100–200%o и 25% соответственно [4–7].
Учитывая высокий уровень заболеваемости и серьезность прогноза пневмонии у детей, разработка действенных мер профилактики и эффективного лечения данного заболевания является актуальной проблемой современной педиатрии [3–5].
Одним из ключевых звеньев повышения эффективности лечения пневмонии является рациональная антибактериальная терапия. Существенным вкладом в решение данной задачи в России стало создание и официальное утверждение в 1995 г. новой классификации пневмонии у детей, в которой впервые появилась эпидемиологическая рубрикация с выделением внебольничной, госпитальной и внутриутробной форм заболевания [8]. Благодаря оценке условий, при которых произошло инфицирование и развитие пневмонии (в обычных домашних условиях, в больнице, в анте– или интранатальный периоды), а также в зависимости от возраста заболевшего стало возможным уже при первичном обращении предположить этиологию пневмонии (с высокой долей вероятности!) и назначить антибактериальные препараты, соответствующие конкретной клинико–эпидемиологической ситуации. При этом выбор стартовой антибактериальной терапии хотя и является эмпирическим, но проводится на основании алгоритмов, разработанных на принципах доказательной медицины и согласованных ведущими отечественными учеными–педиатрами [3,9]. Так, учитывая, что наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний у детей дошкольного возраста являются Streptococcus pneumonia (25–48%) и Haemophilus influenzae тип b (18–24%), нередко обладающих резистентностью к природным пенициллинам, антибактериальную терапию начинают с амоксициллина или амоксициллина/клавуланата. В то же время изменение этиологической структура домашней пневмонии у детей школьного возраста (при сохранении ведущего значенияStreptococcus pneumonia (до 60%) возрастает частота Мycoplasmae pneumonia (18–25%), обладающей абсолютной устойчивостью к b-лактамным антибиотикам), определяет целесообразность включения макролидов в стартовую антибиотикотерапию [3,9,10]. В то же время этиология пневмонии определяется не только эпидемиологическими условиями, но и целым рядом других факторов (анамнез, преморбидное состояние, сопутствующие заболевания и др.). При этом адекватная оценка анамнестических факторов и индивидуальный анализ клинического течения заболевания позволяют своевременно внести коррективы в стартовую антибактериальную терапию в тех случаях, когда обоснованно предполагаются особенности этиологии пневмонии. Так указание на аспирацию рвотных масс в анамнезе, и/или клинические признаки аспирационного синдрома, позволяют считать, что в этиологии пневмонии существенную роль играют такие возбудители, как Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. и др., даже при внебольничном характере инфицирования [11–15]. Столь широкий спектр потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии и частая при этом их ассоциация определяют необходимость в назначении антибиотиков, ингибирующих как аэробные (Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и др.), так и неспорообразующие анаэробные (Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и др.) микроорганизмы.
Следует отметить, что в педиатрической практике аспирационная пневмонии наиболее часто встречается у новорожденных, у детей с поражениями нервной системой (бульбарные и псевдобульбарные нарушения, вегето–висцеральные изменения с синдромом срыгивания при перинатальной энцефалопатии и др.), органическими и функциональными нарушениями пищеварения (гастроэзофагальный рефлюкс, ахалазия пищевода, недостаточность кардии и др.), пороками развития (трахео–эзофагальный свищ, диафрагмальная грыжа, незаращение мягкого и твердого неба и др.), а также при нарушении техники проведения наркоза (без предварительной эвакуации содержимого желудка) [1,16]. Аспирационная пневмония в подавляющем большинстве случаев характеризуется тяжелым течением и нередко сопровождается легочными и внелегочными осложнениями. Эффективность лечения и благоприятный прогноз при данном заболевании, также как и при других вариантах пневмонии, во многом зависят от своевременности назначения адекватной этиотропной терапии. Однако на практике нередко происходит недооценка клинико–анамнестических данных, что приводит к шаблонному назначению антибиотиков и, как следствие, – к неэффективному лечению. Учитывая это, считаем целесообразным обратить внимание на основные факторы, позволяющие заподозрить ведущую роль аспирации в развитии пневмонии (табл. 1). Следует отметить, что для детей раннего неонатального периода признаком вероятного развития аспирационного синдрома является асфиксия у доношенного или переношенного плода при «загрязненных» (меконием, гноем или кровью) околоплодных водах [17,18].

При подозрении на аспирационную пневмонию стартовая антибиотикотерапия должна включать препараты широкого спектра действия, которые могли бы проявлять ингибирующую активность по отношению к потенциальным возбудителям, среди которых представители как аэробной, так и анаэробной флоры. Кроме этого следует учитывать, что в большом проценте случаев этиология аспирационных пневмоний имеет смешанный – аэробно–анаэробный характер. При этом только карбопенемы могли бы ингибировать подавляющее большинство потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии при использовании в виде монотерапии. Однако представители данной группы антибиотиков являются препаратами резерва и не должны использоваться в качестве стартовой эмпирической терапии [17]. Поэтому для решения поставленной задачи приходится, как правило, применять комбинированную антимикробную терапию, т.к. только при этом возможно «перекрыть» большинство из вероятных возбудителей аспирационной пневмонии. При составлении комбинаций антибиотиков для лечения аспирационных пневмоний придерживаются следующих принципов. Препараты должны потенцировать антимикробную эффективность друг друга (или не уменьшать ее) и существенно расширять спектр антибактериального воздействия. Так одновременное назначение метронидазола (Метрогила) и цефалоспорина III поколения при аспирационной пневмонии у детей позволяет за счет Метрогила воздействовать на анаэробные бактерии (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.), в том числе устойчивые к другим антианаэробным препаратам, и на аэробные (Enterobacteriaceae, Staphylo-coccus aureus и др.) – за счет цефалоспорина. Благодаря этому создаются условия для антибактериального воздействия практически на весь спектр потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии. При выборе антибиотиков для комбинированного использования необходимо также обращать внимание на отсутствие антагонизма между препаратами и потенцирования токсичности [19,20]. Приведенная выше в качестве примера комбинация антибиотиков (Метрогил + цефалоспорин III пок.) полностью соответствует данным критериям.
Спектр лекарственных средств, обладающих антианаэробной активностью и разрешенных для применения в педиатрической практике, ограничен и представлен метронидазолом, амоксицилин/клавуланатом, карбопенемами и линкосамидами. При этом в педиатрической практике наиболее широко и с успехом используется метронидазол (Метрогил), который входит в стартовые комбинации антибиотиков при лечении аспирационных пневмоний у детей разного возраста (табл. 2). Столь широкое применение метронидазола при данной патологии обусловлено высокой его эффективность и хорошей переносимостью [12,20]. Положительный клинический эффект метронидазола определяется широким спектром антианаэробной активности и отсутствием развития к нему бактериальной резистентности. При этом метронидазол ингибирует большинство неспорообразующих анаэробных бактерий (пептококки, пептострептококии, фузобактерии, бактероиды, в том числе и Bacteroides fragilis), являющихся этиологическими агентами аспирационной пневмонии. Кроме этого метронидазол проявляет антимикробную активность по отношению к возбудителям, устойчивым к другим антианаэробным препаратам [11]. Наиболее часто в качестве стартовой антибактериальной терапии при аспирационной пневмонии метронидазол используются в комбинации с цефалоспоринами III поколения или с цефалоспоринами III поколения и аминогликозидами. Последняя комбинация чаще применяется в неонатологической практике. Дозы и способы введения этих препаратов представлены в таблицах 3 и 4. Клиндамицин обладает широким спектром антианаэробной активности, в отечественной педиатрической практике опыт его использования при аспирационных пневмониях значительно ниже, чем у метронидазола. Кроме этого в последние годы появились сообщения о развитии резистентности представителей Bacteroides spp. к клиндамицину.

Следует отметить, что хотя в некоторых руководствах [11] все еще сохраняются рекомендации использовать при аспирационных пневмониях природные и ингибитор–незащищенные полусинтетические пенициллины следует отметить их низкую эффективность. Очевидно, что снижение клинической эффективности данных препаратов связано с резким увеличением среди потенциальных возбудителей аспирационной пневмонии резистентности к природным и полусинтетическим пенициллинам. При этом, среди анаэробных возбудителей, как и среди аэробов, установлено увеличение процента штаммов, продуцирующих b-лактамазу [14,15]. Поэтому в настоящее время среди всех антибиотиков пенициллинового ряда только ингибитор–защищенные аминопенициллины сохранили антиаэробную активность. Отмечено, что анаэробные возбудители также устойчивы и к подавляющему большинству цефалоспориновых антибиотиков. Учитывая вышеизложенное, следует признать нецелесообразным использование природных пенициллинов, ингибитор–незащищенных аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин) и цефалоспоринов в качестве антианаэробных препаратов при аспирационных пневмониях у детей.
Таким образом, в стартовую антибактериальную терапию аспирационных пневмоний с целью подавления анаэробных возбудителей могут включаться лишь метронидазол, амоксицилин/клавуланат и линкосамиды. Внедрение в педиатрическую практику рекомендаций по рациональной антибактериальной терапии при аспирационной пневмонии позволяет существенно повысить эффективность проводимого лечения и снизит риск развития осложнений и неблагоприятного исхода при данном заболевании.
Литература:
1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. – М., 2001. – 268 с.
2. Пневмонии у детей/ Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. – М., 1995.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
4. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO, Geneva, 1995.
5. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care, WHO, Geneva, 1995.
6. Состояние здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. (Статистический отчет МЗ РФ). – Здравоохранение Российской Федерации. – 2003. – №1. – С. 49.
7. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. – Consilium Medicum. – 2002. – Приложение №2. – С.12–16.
8. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. – Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. – 1996. – №2. – С.52–56.
9. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. – Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. – 2000. – №1. – С.77 – 87.
10. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 р.
11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. – М.: Боргес, 2002.
12. Таточенко В.К., Федоров А.М., Краснов М.В. Острые пневмонии у детей. – Чебоксары, 1994. – 323 с.
13. Brook J., Finegold S. Bacteriology of aspiration pneumonia. – Pediatrics. – 1980. – vol. 65, №6. – P. 1115–1120.
14. Infections disease secrets. Gates R. ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1998.
15. Медицинская микробиология/ Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева. – М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.
16. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. – М.: Медицина, 1987. – 494 с.
17. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: Специальная литература, 1996.
18. Neonatal Cardiopulmanory Distress/ Ed. G.C.Emmanouilides. – Chicago–London: Year Book Med Publ Inc., 1988.
19. Nelson J.D. Pocketbook of pediatric antimicrobial therapi. – 9 Ed. – Williams and Wilkins. – Baltimore–Londone. – 1991. – 106 p.
20. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармокология болезней органов дыхания. – М., 1996.
Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

24.10.2006

Смотрите также:
Фармакотерапия подагры,   Сравнительная эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при болях в спине,   Зловредные стрии,   Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций,   Ремоделирование левого желудочка
Интересные факты:
Иерсиниозы
Насчитывается 7 видов иерсиний. Из них патогенными для человека являются три вида. Это возбудитель чумы (Yersinia pestis), возбудитель псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), возбудитель кишечного иерсиниоза (Y. Enterocolitica).
К вопросу о диагностике и лечении синуситов
М. Р. Богомильский, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, В. М. Фейгина РГМУ, ДКБ № 38, Москва
Красивые сказки Шахразады
Хна Первое упоминание о хне относится к 1500 году до нашей эры. В Древнем Египте хну использовали только в качестве лекарственного препарата. Фармацевтика Древнего мира выделяла семь видов хны. Во внимание принимались место произрастания (почва, уровень влажности), возраст и используемый компонент растения (узелки-семена, шипы и непосредственно трава). От этого всего зависело качество целебной
Инфантилизм
Инфантилизм представляет собой остановку в нормальном развитии организма и не обязательно связан с ростом человека. Даже очень крупные индивидуумы могут страдать недоразвитием организма. Такие нарушений возможны не только у женщин, но и у мужчин.
Детский несовершенный остеогенез
Суть этой болезни заключается в том, что нормальное или даже повышенное количество остобластов вырабатывают недостаточное количество костного вещества, преждевременно превращаясь в остеоциты. Этим несовершенный остеогенез и отличается от истинного рахита, при котором малое количество остеобластов вырабатывает значительное количество костного вещества, но оно (это вещество) не подвергается мин

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Принципы эмпирической антибактериальной терапии аспирационных пневмоний у детей
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100