Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Особенности целиакии у детей

Ю. Г. Мухина
Доктор медицинских наук, профессор, РГМУ, Москва

Рисунок 1. Для лечение целиакии рекомендуется аглиадиновая диета
HВ европейских странах частота целиакии колеблется от 1:1000 до 1:2000. Имеются сведения о достаточно быстром повреждении слизистой оболочки тонкой кишки при введении в питание злаковых продуктов, через 2,5 часа уменьшается высота ворсинок, увеличивается число межэпителиальных лимфоцитов, нарушается структура микроворсинок, увеличивается эндоплазматический ретикулум. Однако появление первых клинических симптомов заболевания происходит через 3-8 недель от момента поступления с пищей глиадинсодержащих ингредиентов.
Доказано, что увеличение числа клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А, М и G в слизистой оболочке тонкой кишки приводит к резкому повышению антиглиадиновых антител lgA и lgG. У больных наблюдается повышение титра антител к белкам коровьего молока, сои, яичного альбумина, что связано с повышением проницаемости в условиях тяжелого атрофического процесса.
Целиакия является заболеванием, обусловленным непереносимостью злакового белка глютена. Недостаточные исследования в области патогенеза болезни не раскрывают механизмов формирования различных клинических проявлений целиакии
У детей целиакия протекает с формированием синдрома нарушенного кишечного всасывания. Клиническая симптоматика заболевания отличается большим полиморфизмом и зависит от возраста пациентов. Мы предлагаем выделять типичную и атипичную формы целиакии. Типичная форма болезни наблюдалась почти у 70% больных преимущественно раннего возраста (8-24 месяца жизни). Заболевание манифестировало через 6-12 недель после включения в рацион продуктов, содержащих глиадин. Особенно часто такими продуктами являлись манная и овсяная каши, некоторые смеси детского питания с пшеничной мукой, хлебобулочные изделия. Иногда сроки манифестации были более поздними, что объяснялось перенесенным инфекционным процессом (сальмонеллез, кишечная инфекция) или проведением профилактических прививок.

Рисунок 2. Истонченная слизистая кишечника при целиакии (сверху) и неизменная (снизу)
Начальным проявлением целиакии может быть изменение характера стула (полифекалия, стеаторея), постепенное нарушение эмоционального статуса ребенка, замедление темпов нарастания массы тела. Диагноз у наблюдаемых пациентов устанавливался спустя 2-6 месяцев после появления начальных признаков заболевания. В это время формировались типичные признаки болезни: полифекалия в сочетании с диареей, большой живот, псевдоасцит, значительный дефицит массы тела, рахитоподобные изменения костей, низкий рост, судорожный синдром, дистрофия кожи, ногтей и волос, отставание темпов психомоторного развития. Ухудшение состояния детей часто было связано с неадекватной диетой, а также с присоединением интеркуррентных заболеваний, на фоне чего снижалась толерантность к принимаемой ранее пище, формировались тяжелые аллергические реакции, клинические проявления дефицита витаминов А, Д, Е, К и микроэлементов.
Атипичная форма наблюдалась у трети пациентов. Дети этой группы находились в возрасте от 2,5 до 12 лет. В начальные сроки болезни устанавливались диагнозы: кишечная инфекция невыясненной этиологии, дисбактериоз кишечника, сепсис, рахитоподобный синдром. В этой группе больных чаще отмечались изолированные проявления, обусловленные метаболическими нарушениями. У некоторых пациентов доминировали костные и мышечные изменения, судороги, анемия. Клинические симптомы кишечных дисфункций наблюдались кратковременно и были связаны со значительными пищевыми нагрузками. В связи с поздней диагностикой и отсутствием адекватной терапии у детей наблюдались декомпенсированные обменные изменения: гипокальциемия и гипофосфатемия, приводящие к тяжелому остеопорозу, уменьшению плотности костного вещества, спонтанным переломам. У больных часто отмечались мышечная гипотония, слабость, сосудистая дистония, обусловленные гипокалиемией,
Диагноз целиакии устанавливается на основании анализа морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки и определения титра антиглиадиновых антител. Основное лечение заключается в пожизненном соблюдении аглиадиновой диеты
гипонатриемией. Выраженность мышечной гипотонии и показатели ЭМГ напоминали клиническую картину миопатии. В этой группе пациентов резко уменьшался годовой прирост длины тела; у девочек мы наблюдали задержку полового развития, наступление менархе в более позднем возрасте, в подростковом периоде диагностировались кисты яичников.
Соблюдение диеты в значительной мере влияло на показатели физического развития больного. Дети, не соблюдавшие диету, имели показатели ниже 10-3 центиля, особенно по росту. При несоблюдении диеты часто формировалась анорексия. Нами отмечены особенности поведенческих реакций детей в виде тревожности, повышенной возбудимости, эмоциональной лабильности, агрессивности. Отсутствие стойкой выраженной диареи у больных, совсем не соблюдающих диету, по-видимому, связано с большой площадью пищеварительно-транспортной поверхности тонкой кишки по сравнению с детьми раннего возраста. Сроки манифестации целиакии связаны со степенью выраженности основного дефекта и степенью напряжения или истощения компенсаторных механизмов, возможна также различная чувствительность к глиадину у конкретных больных.
Проведение провокационных нагрузок глиадином с целью уточнения диагноза выявило особенности клинических проявлений и морфологических повреждений в этих условиях. У некоторых пациентов морфологические изменения сохранялись в течение очень длительного времени.
Нами предлагается на основании динамического наблюдения за больными и показателей комплексного лабораторного и морфологического контроля выделять фазы и варианты течения целиакии. Оценка течения заболевания отражает эффективность лечения и играет важную роль в прогнозе.
Критериями целиакии, наряду с клинической характеристикой, являются развитие атрофии слизистой оболочки кишки в активную фазу, восстановление ее на фоне безглютеновой диеты, выраженная лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация, нарушения клеточного обновления. Имеются существенные структурные нарушения энтероцитов, снижается их высота. Для оценки восстановления слизистой оболочки целесообразно использовать показатель скорости прироста ворсинок. Необходимо также отметить особенности обменных процессов в слизистой оболочке. Накопление АТФ и ГТФ подтверждает высокую способность эпителия к пролиферации, но и отражает ускорение клеточного распада и связь функциональных и морфологических особенностей с обменом пуринов. Изучение пуриновых компонентов в эритроцитах позволило выявить активацию катаболизма пуринов, сопровождающуюся значительным накоплением мочевой кислоты, повышением соотношения гипоксантин/гуанин, уменьшением активности гликолитических ферментов. Наблюдаемое нарушение физического развития ребенка является также следствием изменения биосинтеза нуклеотидов. Накопление мочевой кислоты у трети пациентов может формировать метаболическую нефропатию, психоастенические черты характера, вегетососудистую дистонию. Изменение соотношения катаболических и анаболических процессов имеет сложный генез, и поэтому дети, больные целиакией, нуждаются в назначении препаратов, улучшающих энергетический обмен, а также средств, предотвращающих повреждающий эффект свободных радикалов и метаболитов.
Типичные проявления заболевания обусловлены формированием тяжелого синдрома мальабсорбции. Однако целиакия может манифестировать как рахитоподобный или судорожный синдром, нанизм, анемия. Употребление небольшого количества злаковых продуктов детьми старшего возраста, страдающими целиакией, не всегда сопровождается диарейным синдромом
При целиакии нами отмечались некоторые физиологические предпосылки нейрогуморального и метаболического характера к формированию экзокринной панкреатической недостаточности с возникновением соответствующих клинических симптомов. Патология поджелудочной железы, часто сохраняющаяся в период ремиссии целиакии, обосновывает применение панкреатических ферментов. Повышение секреции соматостатина способствует развитию клинических проявлений недостаточности поджелудочной железы, снижая гормональный ответ на тест кишечной стимуляции. Соматостатин оказывает антитрофический эффект, то есть имеется катаболическая направленность процесса. Изменение соотношений концентрации гастрина и соматостатина при целиакии приводит к нарушению расщепления пищевых ингредиентов, снижению всасывания триглицеридов, аминокислот, калия, глюкозы, формируя трофические патологические механизмы задержки роста. Дети с низким уровнем физического развития имеют также низкие показатели кортизола, соматотропного гормона и Т3 крови. Таким образом, изменение гормонального статуса влияет на клинические проявления болезни и требует коррекции. У большинства больных нами отмечено низкое содержание цинка, селена, токоферолов, что формирует высокую нестабильность клеточных мембран. У половины больных отмечается повреждение канальцевого аппарата почки.
Лечение больных проводится с использованием диетотерапии. Основой является безглютеновая диета, которая может сочетаться с низколактозной и безмолочной диетами. В период манифестации целиакии может отмечаться непереносимость сои, риса и других продуктов, которая требует коррекции. Используются смеси на основе белковых гидролизатов, которые позволяют сократить сроки парентерального питания. Большое значение имеет применение смесей, обогащенных лизоцимом, иммуноглобулином, цинком. У большинства пациентов с нарушением микробиоценоза кишечника целесообразно использовать смеси, обогащенные биопрепаратами.
Лактазная недостаточность, развивающаяся в период манифестации целиакии, требует применения низколактозной диеты и препаратов, расщепляющих лактозу.
Особенности поражения поджелудочной железы в период манифестации и ремиссии целиакии требуют назначения различных доз ферментных препаратов под контролем копрологии и липидограммы кала. Секреторный характер диареи требует использования антидиарейных средств. Хороший эффект мы получали при применении лоперамида, имодиума. Усиление аллергических реакций, значительные изменения микробиоценоза кишечника позволяют использовать препарат нормазе в комплексном лечении.
Коррекция нарушений кальциевого, калиевого, магниевого обмена проводится внутривенным введением соответствующих препаратов. Целесообразно при остеопорозе использование витамина Д3. Хороший терапевтический результат дало применение препаратов, обладающих влиянием на белково-синтетический обмен, имеющих протекторный и антиоксидантный эффект (димефосфон, ксидифон, карнетин-хлорид, карсил, глицин, метилурацил).
Применение глюкокортикоидных препаратов имеет ограничение при целиакии из-за возможных серьезных побочных эффектов в виде спонтанных переломов и поражения поджелудочной железы. Необходимо использование глюкокортикоидов при симптомах надпочечниковой недостаточности.
Хороший терапевтический эффект оказывают анаболические стероиды.
Прогноз целиакии благоприятный при строгом соблюдении диеты.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

11.03.2005