Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Клинико-лабораторная характеристика неонатального сепсиса

Шабалов Н.П., Иванов Д.О.
Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Обоснование работы Что мы понимаем под термином “Сепсис” ? Сепсис - ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), обычно в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромисного организма на бактериальную, как правило, условнопатогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла и стойким нарушениям микроциркуляции, интоксикации, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью. Считаем, что у новорожденных надо выделять следующие клинические и лабораторные критерии ССВО. Клинические критерии системного воспалительного ответа (ССВО): 1) Расстройство температурного гомеостаза (гипер- >38,0° С или гипотермия <36,0° С); 2) Одышка или тахипное более 60 в 1 минуту; 3) Тахикардия (>160 сокращений в 1 мин.) или брадикардия (< 110 сокращений в мин.); 4) Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги; 5) Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1мл/кг/час). Лабораторные признаки ССВО:1) Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких). 2) Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропенией. 3) Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы. 4) Токсическая зернистость нейтрофилов. 5) Тромбоцитопения. 6) Анемия. 7) Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ. 8) Повышение уровня С – реактивного протеина или других острофазовых белков. 9) Бактериемия. 10) Гипергликемия более 6,5 ммоль/л (натощак) или более 11,0 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии (6-8 мг/кг/мин глюкозы). 11) Гиперкалиемия 7,0 ммоль/л. 12) СОЭ более 10 мм/час. Наиболее существенные анте и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса: 1) Клинические бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах. 2) Хронические очаги инфекции, аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери. 3) Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов. 4) Бактериальный вагиноз у матери. 5) Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся > 4х недель. 6) Безводный промежуток более 12 часов. 7) Рождение ребенка с очень низкой массой тела. 8) Патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного воздержания от энтерального питания. 9) Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей. 10) ВПР с поврежденными кожными покровами, ожоги. 11) СДР I типа и отек легких. 12) Респираторный дистресс у доношенного новорожденного, не улучшающийся или ухудшающийся на фоне 6 часовой рациональной ИВЛ. 13) Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, дефицитное питание. 14) Внутриутробные инфекции (ВУИ). 15) Наследственные иммунодефициты (ИДС) и пороки развития или более 5 стигм эмбриогенеза. Смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 месяцев жизни. 16) Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у новорожденных. Использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни. Сепсис мы диагностируем у детей с факторами высокого риска и клиническими признаками ССВО + 4 лабораторных признака ССВО инфекционного генеза. Если у ребенка имелся клинически очевидный инфекционный очаг, то для диагностики сепсиса было достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков ССВО инфекционного генеза. Является ли изложенный подход к трактовке и диагностике сепсиса «истинной в последней инстанции» ? Конечно нет. Согласно многочисленным зарубежным данным, в отделениях интенсивной терапии новорожденных лишь примерно у 20% больных ССВО имеет инфекционный генез. ССВО у новорожденных может быть обусловлен тяжелой асфиксией (особенно сочетанной анте- и интранатальной) и кровопотерями, родовой травмой и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, врожденной вирусной инфекцией. Значит, сепсис – диагноз исключения всей той патологии, которая вызывает ССВО, и подтверждения инфекционной природы ССВО. Обсуждая эволюцию взглядов на сепсис необходимо подчеркнуть одно клиническое наблюдение, которое в настоящее время практически не обсуждается, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, хотя сохраняет, по нашему мнению, большое практическое значение. Клиницисты, как отечественные, так и зарубежные, давно обратили внимание, что сепсис у детей протекает по-разному, то есть, является гетерогенным, как впрочем, и большинство нозологических форм, но клинико-лабораторных критериев, позволяющих дифференцировать различные варианты сепсиса, предложено не было.
В 1991-1996 годах мы проводили исследования, целью которых являлось изучение особенностей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у детей с перинатальной патологией. Эти исследования подтвердили точку зрения, что ДВС-синдром чаще встречается, чем диагностируется, а также наличие различий в частоте манифестации и характере клинических проявлений тромбо-геморрагического синдрома при ДВС-синдроме различного генеза (постгипоксическом, операционном и т.д.). Кроме того, на небольшой группе больных мы показали, что при неонатальном сепсисе встречаются два различных паттерна ДВС-синдрома, названные нами «декомпенсированный» и «сверхкомпенсированный», а варианты сепсиса были условно обозначены как «вариант А» и «вариант Б». По всем изученным параметрам, как клиническим, так и лабораторным, дети с «декомпенсированным» и «сверхкомпенсированным» вариантами ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе существенно отличались. Это привело нас к выделению двух клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса, названных нами «гипоэргическим вариантом» и «гиперэргическим вариантом». Позже мы, совместно с патологоанатомами ДГБ № 1 (зав. отделением, к.м.н. Попов С.Д.), выявили клинико-морфологические особенности сепсиса новорожденных, соответственно выделенным нами вариантам. Учитывая все вышесказанное, мы сочли возможным при изложении собственных результатов представлять их согласно выделенным нами вариантам неонатального сепсиса.
Цель исследования: Цель настоящего исследования заключалась в анализе клинико-лабораторных характеристик неонатального сепсиса, выявлении гетерогенности системного воспалительного ответа при нем и разработке критериев дифференциальной диагностики вариантов, для совершенствования тактики терапии.
Материалы и методы исследования: Обследовано 390 новорожденных детей, из них 302 ребенка с тяжелой перинатальной патологией: 205 детей с септическим течением инфекционного процесса, 62 новорожденных с пневмониями, 35 – оперированных в неонатальный период в связи с пороками развития (без инфекционных осложнений). Контрольную группу составили 88 здоровых доношенных новорожденных детей. Все дети обследованы в динамике патологического процесса (от 2 до 14 раз). Исследования выполнены на базе отделений новорожденных родильных домов № 16 и № 7 г. Санкт-Петербурга, отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга, лаборатории кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК ПП СПбГПМА в течении 1996-2001 годов.
Методы исследования тромбоцитарного гемостаза включали определение количества тромбоцитов и оценку функциональной активности тромбоцитов. Агрегационную активность тромбоцитов изучали двумя методами: микроскопическим и с помощью агрегометра.. Все параметры коагуляционного гемостаза определяли с помощью реагентов фирмы Behring (Германия). Общекоагуляционные тесты: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), батроксобиное время (БТ). Время образования сгустка оценивали на коагулометре "Фибринтаймер" фирмы Behring. Содержание фибриногена (ФГ), фибронектина (ФН), антитромбина III (АТ-III), C1-ингибитора (С1-ИГ), a 1-антитрипсина (a1-АТ), a 2-макроглобулина (a2-МГ), a -фетопротеина (a-ФП), плазминогена (ПГ) исследовали методом прямой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Уровень фактора Виллебранда (ФВ) определяли методом агглютинации лиофилизированных стандартных тромбоцитов. Концентрации II, Y, YII, YIII, IX, X, XI, XII факторов коагуляции, а также протеина С (Prot. C) и высокомолекулярного кининогена (ВМК) определяли энзиматическим методом с использованием соответствующих дефицитных плазм. Время образования сгустка оценивали на коагулометре "Фибринтаймер" фирмы Behring. Определение XIII фактора проводили с помощью Rapid-реагента и оценивали по устойчивости сгустка в монохлоруксусной кислоте. Содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) исследовали полуколичественным методом агглютинации стафиллококков. Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли двумя методами: осаждением в полиэтиленгликоле-6000 (ПЭГ), а у части детей по методике Косицкой А.С. и соавт. (1986) c использованием 0,025% уксусной кислоты. Для оценки состояния тромбоцитов и их вклада в коагуляционный гемостаз было выполнено специальное исследование. Сопоставлялось содержание Y, IX, X, ФВ, ПДФ в "богатой" и "бедной" тромбоцитами плазме. Содержание прокоагулянтов в "богатой" тромбоцитами плазме обозначалось нами, как "тромбоцитарный пул прокоагулянтов". Определение уровней гормонов (базальный гормон роста (соматотропный гормон, СТГ) тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т₃)) в плазме крови выполнены с помощью реактивов научно-производственной фирмы Хема (Москва). Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) производили с помощью индикатора дефицита циркулирующей крови (ИДЦК) фирмы «РИК». Осмолярность определяли на отечественном осмометре ОМКА 1Ц-01. Рассчитывали лейкоцитарные индексы реактивности: индекс ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), лимфоцитарный индекс (ЛИ), а также, предложенный нами, индекс иммунореактивности (ИИР).
ЛИИ, предложенный Я.Я. Кальф-Калифом еще в 1941 году, используют и в настоящее время для оценки степени токсикоза при пневмонии и инфекционных заболеваниях. Так как, он не был предназначен для анализа септического состояния, и в его формуле отсутствовала клетка - промиелоцит, мы внесли модификацию в данную формулу, включив промиелоциты с коэффициентом 5. Параметры «красной крови» определяли с помощью гематологического счетчика ЕZ-822 фирмы “MVT”: количество эритроцитов (Er), гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht), средний объем эритроцита (MCV), cреднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC).
Всего проведено: -3195 исследований функциональной активности тромбоцитов; 21340 определений параметров коагуляционного гемостаза и белков «острой фазы»; 3360 исследований параметров красной крови, 2952 определения ЦИК и иммуноглобулинов трех классов и 539 функциональной активности макрофагов (НСТ-тест); 280 определений гормонов; 4725 определений ОЦК и осмолярности плазмы крови; рассчитано 17040 индексов клеточной реактивности. Таким образом, проведено свыше 53431 лабораторных исследований. Результаты всех перечисленных исследований сопоставлены со всем спектром клинических и «рутинных» лабораторных данных, включающих анамнез жизни и заболеваний родителей, течение беременности и родов, клиническую и лабораторную динамику настоящего заболевания. Полученные результаты обработаны методами вариационной и непараметрической статистики, проведен корреляционный анализ. Обсчет данных проведен на IBM PC/AT-Р-II.
Результаты исследования. При анализе данных бактериологических исследований оказалось, что два, выделенных нами, варианта сепсиса существенно отличались. При этом при варианте гипоэргическом («А»), как этиологическая в разгар процесса, преобладала грамотрицательная флора. При варианте гиперэргическом («Б») наиболее часто выделяли S.aureus и S.epidermidis. Грибы рода Candida при гиперэргическом варианте обнаруживали в 3 раза реже, чем при варианте «А
Мы, разделяя точку зрения о ведущей роли факторов антенатального развития в возникновении патологии неонатального периода, ее характере и степени тяжести, попытались проанализировать неблагоприятные факторы анте- и интранатального периода, чтобы ответить на два вопроса: во-первых, почему эти дети заболели сепсисом, а во-вторых, почему у них возник тот или иной вариант, то есть чем они отличались. Анализ показал, что женщин с хроническими заболеваниями в обследованных группах было большинство, хотя профиль заболеваемости изменялся в зависимости от варианта сепсиса и гестационного возраста: 1) При гипоэргическом варианте (А) у 28, 8% матерей имели место эндокринные расстройства в виде гипертиреоза, сахарного диабета I типа, болезни Аддисона, тиреоидита Хашимото то есть, аутоиммунные расстройства. У 9, 6% - аллергические заболевания в виде экземы, отека Квинке. Эти две группы заболеваний характеризуют иммунологический статус женщин как иммунопатологический, ассоциированный с HLA- системой, что могло привести к исходной несостоятельности иммуно-эндокринных механизмов обеспечения репродукции. 2) Только при гипоэргическом варианте сепсиса у доношенных выявлены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 24% матерей. 3) При гиперэргическом варианте (Б) более значима роль неблагоприятных средовых факторов, не генетических, оказавших воздействие в ходе беременности. Кроме острых инфекций, среди них не последнее место занимают: неблагоприятный социальный статус, вредные привычки, профессиональные вредности, возраст. Гестоз оказался более значимым фактором в риске гипоэргического варианта сепсиса. Его частота при гипоэргическом варианте сепсиса составляла 72%, что в 1, 8 раза выше, чем при гиперэргическом варианте. Все дети, независимо от варианта сепсиса, перенесли гипоксию в родах, однако степень ее тяжести была различной. В 2-3 раза чаще при варианте А отмечена тяжелая сочетанная гипоксия. Исключительно высокая частота пороков развития ( в группе А она составляла 57, 6%, а в группе Б -36,0%) свидетельствует о неблагоприятном течении внутриутробного периода развития, одним из признаков иммуно-нейро-эндокринных нарушений в системе мать- плацента- плод. Более высокая частота пороков развития при гипоэргическом варианте подтверждает, на наш взгляд, участие генетических механизмов, а не только вредное воздействие на беременную средовых факторов. Таким образом, в процессе выполнения данного исследования мы все больше утверждались во мнении о том, что гипоэргический вариант течения сепсиса в большей мере, чем гиперэргический связан с наследственным компонентом реактивности.
Анализ клинического течения двух вариантов сепсиса выявил особенности. Детям при варианте А были свойственны вялость и гиподинамия, синдром угнетения при поступлении отмечен у 76,8% детей. В 3-4 раза чаще при гипоэргическом варианте выявлен менингоэнцефалит, чем при гиперэргическом. Особо хотелось бы подчеркнуть факт наличия геморрагических расстройств уже в первые сутки жизни у 86-87% детей с вариантом А. Для варианта А типична сероватые с желтизной окраска кожных покровов, петехии, некрозы. Характерна анорексия, дефицит массы тела. У 28, 8% выявлен энтероколит и у 22,4% доношенных детей перитонит. На фоне выраженных признаков интоксикации отсутствовали локальные гнойные очаги воспаления в виде омфалита, остеомиелита, имелись четкие рентгенологические признаки пневмонии. Инфекции мочевыводящих путей также чаще наблюдались при варианте А, при этом у доношенных в 6 раз, а у недоношенных – в 4 раза чаще, чем в варианте Б. Высокая частота данного признака (80%) делает его высокочувствительным и специфичным для данного варианта. При варианте Б у 86% и у 100% детей с пневмонией отсутствует инфекция мочевыводящих путей. Дети с гипоэргическим вариантом сепсиса были склонны к гипотермии и гипотензии.
При варианте гиперэргическом - клиническое течение неонатального сепсисахарактеризовалось острым началом, у 52% детей имелись признаками глубокого угнетения ЦНС вплоть до комы. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа в 4 раза чаще наблюдался при данном клинико- лабораторном варианте.
Низкие величины ОЦК (менее 85, 0 мл/кг) имели место в обоих вариантах, однако при сепсисе А – лишь в период разгара, то есть позднее, чем при гиперэргическом варианте. Средние значения ОЦК в начале процесса достоверно ниже при варианте Б (р=0,034), в разгар процесса достоверно ниже при варианте А (р=0,05), то есть выраженный относительный дефицит ОЦК при сепсисе Б был непродолжительным. Степень дефицита ОЦК более 25% встречалась в 2 раза чаще при варианте А. Олигурия и ОПН в разгар процесса чаще имели место при варианте А (в более позднем периоде) и их частота не зависела от срока гестации. Особенностью гиперэргического варианта Б, как у доношенных, так и у недоношенных, родившихся на сроке гестации 32-36 недель, было раннее появление выраженной брадикардии (менее 110 уд.мин.). Сопоставление параметров системной гемодинамики с расстройствами микроциркуляции (симптом «белого пятна», олигурия, ОПН, гипотермия) позволили поставить диагноз септического шока у 34% детей с вариантом А и 14% детей с вариантом Б. Метаболические расстройства при 2-х вариантах сепсиса также различались по времени наступления, тяжести и длительности. Обращает на себя внимание высокая частота гипергликемии при обоих вариантах сепсиса, однако при варианте А она появляется позднее, то есть в разгар заболевания, а при варианте Б она отмечена уже в начале процесса у 50-60% детей. Отсутствие гипергликемии при пневмонии позволяет использовать этот показатель, как один из признаков, позволяющий дифференцировать локальный очаг инфекции от генерализованного процесса (специфичность признака = 87%, то есть, он встречается лишь у 13% детей с пневмонией). Выявлена высокая положительная корреляция гипергликемии с повышенным уровнем СТГ (r=0, 69). В разгар септического процесса при обоих вариантах отмечается гиперосмия, более выраженная при варианте А.
Метаболический ацидоз имеет место при обоих вариантах, особенно у детей со сроком гестации 32-36 недель. Гиперкалиемия, которая раньше появляется при гиперэргическом варианте, но является непродолжительной, коррелирует (r=0,63) со степенью ацидоза. Гипокальциемия отмечена при варианте Б у 50% детей уже в начале процесса вне зависимости от срока гестации. Гипопротеинемия является характерной чертой варианта А у недоношенных.
Клинические анализы крови, их интерпретация занимает одно из ведущих мест в клинической практике, особенно в динамике патологического процесса. При гипоэргическом варианте сепсиса у трети доношенных и у 41,4% детей со сроком гестации 32-36 недель уже исходно выявлена анемия. Анемия сохранялась в течение всего периода наблюдения, максимально была выражена на 2-й неделе и носила гипорегенераторный характер. При гиперэргическом варианте исходно анемия отмечена всего у 16,0% доношенных и 14,2% недоношенных детей. Она появляется в разгар септического процесса, менее глубокая, чем при варианте А и носит регенераторный характер.
Полицитемия, в первые сутки жизни, зарегистрирована у 40% доношенных детей и у 55-66% недоношенных со сроком гестации 32-36 недель, независимо от варианта сепсиса. Вероятно, полицитемия при гипоэргическом и гиперэргическом вариантах неонатального сепсиса имеет различный генез. Повышение СОЭ отмечено всего у 6,4% доношенных и у 9,2% недоношенных новорожденных в начале процесса и у 41,6% доношенных и у 55,2% недоношенных в разгар заболевания при варианте А, что в 2 раза реже, чем при гиперэргическом варианте.
Два клинико-лабораторных варианта неонатального сепсиса достоверно различаются по MCV, MCH, и особенно по гистограмме распределения. Вариант А характеризовался более низкими значениями MCV,MCH, MCHC. У части детей в варианте А отмечались и высокие значения MCV, то есть макроцитоз. При этом выявлены 2 варианта динамики: у 35% детей макроцитоз кратковременно отмечен на начальной стадии сепсиса, после чего следовал резкий сдвиг в сторону микроцитоза, что сочеталось с ухудшением клинического состояния ребенка; у 29, 4% макроцитоз сопровождался снижением МСН, концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС), указывающих на набухание исходно не крупных клеток, часто предшествовал летальному исходу. Вариант Б отличается, как правило, более высокими значениями параметров MCV, MCH, MCHC. Оценка MCV,MCH и их динамики являются объективными критериями фрагментации эритроцитов в ходе ДВС-синдрома и могут быть использованы с диагностической целью. Размах распределения MCV эритроцитов на гистограмме (ширина основания и градиент между минимальным и максимальным значениями MCV), свидетельствующие о гетерогенности популяции эритроцитов при сепсисе, выявлен при обоих вариантах сепсиса, но более выражен при варианте А. Сопоставление MCHC и осмолярности плазмы позволяет оценить состояние мембран клеток, что может иметь прогностическое значение при неонатальном сепсисе.
При гипоэргическом варианте сепсиса в начале процесса лейкоцитоз более 25000 в 1 мкл. с регенеративным сдвигом отмечен в 3 раза реже, чем при гиперэргическом варианте. У 22,4% доношенных детей с гипоэргическим вариантом сепсиса исходно выявлена лейкопения с выраженной нейтропенией, что в 3 раза чаще, чем при варианте Б. При этом у большинства из них также отмечен регенеративный сдвиг. Для детей данной группы характерно раннее появление токсической зернистости. 41,6% детей при варианте А в начале процесса имели абсолютную лимфопению. При варианте Б у 72% доношенных детей и у 71,4% недоношенных отмечался выраженный лейкоцитоз. 2/3 детей имели выраженный нейтрофилез с регенеративным сдвигом, лимфопения встречалась в 2 раза реже, чем при варианте А. В 3 раза реже, чем у детей в группе А, выявлена нейтропения. Благоприятными признаками при данном варианте, на наш взгляд, является более высокая частота лимфоцитоза и моноцитоза. В 3 раза чаще у детей с гипоэргическим вариантом встречается тромбоцитопения в начале процесса. Ни у одного из детей с вариантом А, независимо от срока гестации, не отмечен тромбоцитоз. У четверти детей при варианте Б, в начале процесса, выявлен тромбоцитоз. В разгар заболевания выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и регенеративным сдвигом встречался у детей с обеими вариантами сепсиса, чаще у больных с гиперэргическим вариантом сепсиса, но абсолютное содержание лейкоцитов и нейтрофилов при варианте А было значительно выше.
Как и в начале процесса, в разгар, для варианта А, характерна выраженная лейкопения. Лейкопения для варианта А имеет чувствительность 64-87, 4% и является специфичным признаком данного варианта. Нейтропения встречается в 7 раз чаще при варианте А.
Сдвиг «влево» выявлен при обоих вариантах сепсиса, но характер его был совершенно различен: при гипоэргическом варианте «левый» сдвиг не является регенеративным.
В стадии разгара у 89,6% доношенных и у 92,0% недоношенных детей группы «А» отмечена анэозинофилия (в виде эпизодов от 3-х до 11 раз, а у 21% - на протяжении всего заболевания при летальном его исходе). Эозинопения – высокочувствительный (89, 6-92, 0%) и специфичный (83,4%) признак варианта А. При гиперэргическом варианте сепсиса свыше 80% как доношенных, так и недоношенных детей имели эозинофилию, часто сочетающуюся с улучшением клинического состояния (уменьшением признаков токсикоза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.). Лишь 16-17% детей группы Б имели единичный эпизод эозинопении.
Отмеченный нами факт подтверждает наблюдение М.С. Маслова, назвавшего эозинофилию «розовой зарей выздоровления». На высокую частоту эозинофилии при сепсисе в стадию выздоровления обращали внимание и другие исследователи (Кассирский И.А., 1948; Яновский Д.Н., 1957). Интересно, что именно частая эозинофилия при сепсисе, а точнее при затяжном течении сепсиса легла в основу, так называемой аллергической теории сепсиса, выдвинутой А.В. Мельниковым (1943) и Н.Д. Стражеско (1947). При гипоэргическом варианте сепсиса лимфопения в разгар процесса отмечена в 2-3 раза чаще, чем у детей с гиперэргическим вариантом.
У 80% детей при варианте А выявлена тромбоцитопения. Тромбоцитоз в разгар процесса у детей с вариантом Б зарегистрирован в 2-3 раза чаще, чем у детей с А вариантом.
Анализ динамики комплекса использованных нами клеточных индексов реактивности выявил существенные различия их динамики при двух вариантах сепсиса. Наблюдавшийся при гипоэргическом варианте в разгар процесс, часто на фоне нейтропении, ядерный сдвиг нейтрофилов до промиелоцитов при одновременном отсутствии в ряду клеток метамиелоцитов и, нередко, миелоцитов («провал»), по нашему мнению, свидетельствует о том, что ИЯС в данном случае, не является регенеративным. Мы расценили его как признак истощения резервов костномозгового пула нейтрофилов. В начальной стадии сепсиса у 70% детей при А-варианте ядерный сдвиг отсутствовал. Наличие токсической зернистости нейтрофилов на фоне отсутствия нейтрофилеза, часто полное отсутствием эозинофилов были характерны для гипоэргического варианта.
Признаком варианта «А» мы считаем прогрессивное повышение ЛИИ с одновременным падением ИИР, в то время как при гиперэргическом варианте «Б», повышение ЛИИ сочеталось с возрастанием ИИР, характеризующего пропорцию между клетками- продуцентами цитокинов. Другой особенностью гипоэргического «А» варианта явились исключительно высокая по абсолютному значению величина ЛИИ. На основании анализа всех индексов клеточной реактивности, мы считаем паттерном стадии разгара при варианте «А»: ЛИИ более 3, 4; ЛИ менее 0,5; ИИР менее 2, 5. На наш взгляд, определение лейкоцитарных индексов реактивности является простым и доступным для практического врача методом оценки характера системного воспалительного ответа при 2-х вариантах сепсиса. Пневмония на начальном этапе своего развития имеет ряд общих черт с вариантом Б, однако, все индексы оказались в пределах нормы.
Комплексное изучение синдрома системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) при неонатальном сепсисе мы начали с исследования системы гемостаза, учитывая общность медиаторов воспаления, иммунитета, гемостаза, и считая (как большинство отечественных и зарубежных клиницистов) ДВС-синдром не осложнением, а обязательной составляющей патогенеза сепсиса. На основании анализа динамики гемостаза по 27 параметрам, включающим коагуляционное, антикоагуляционное и тромбоцитарное звенья, мы сформировали 2 различных паттерна ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе, которые обозначили как декомпенсированный исверхкомпенсированный вариант ДВС – синдрома.
Так как многие прокоагулянты, все антикоагулянты, КВММ, ПГ, ФН, ФВ, орозомукоид, СРБ являются белками острой фазы, то определение их содержания, позволяло оценить различия в спектре медиаторов системного воспалительного ответа.
Декомпенсированный вариант ДВС-синдрома характеризовался всеми признаками коагулопатии потребления без видимой фазы гиперкоагуляции, удлинением всех общекоагуляционных тестов, низким содержанием антитромбина III, плазминогена, высокой концентрацией ПДФ. Количество и функциональная активность тромбоцитов были низкими.
Содержание Y, YIII, X факторов, фибриногена, фибронектина (являющихся одновременно белками острой фазы воспаления), факторa XIII, высокомолекулярного кининогена при декомпенсированным варианте было существенно снижено. Их низкие концентрации мы расценили как результат потребления в ходе коагуляции и фибринолиза при неадекватном синтезе. На основании этих данных, а также общей гипопротеинемии мы пришли к заключению о низкой белково-синтетической способности детей с декомпенсированным вариантом ДВС-синдрома. Маркером декомпенсированного варианта явился низкий уровень VIIIф., который при всех других исследованных вариантах ДВС-синдрома оказался высоким, в том числе и при асептических вариантах ДВС-синдрома. Противоречивость данных литературы относительно уровня VIIIф. при ДВС-синдроме, на наш взгляд, находит свое объяснение в наших наблюдениях, так как VIIIф. не только прокоагулянт, но и белок острой фазы.
При сверхкомпенсированном варианте ДВС-синдрома имел место колебательный характер гемостазиологических параметров с выраженной направленностью к гиперкоагуляции (укорочение AЧТВ, ПТВ), повышенным содержанием основных антикоагулянтов (AT-III и α1-AT), плазминогена, более высокой агрегацией тромбоцитов на адреналин. Сверхкомпенсированный вариант характеризовался гиперпродукцией YIII, IX, X, XIII факторов, сочетаясь с высоким уровнем фибронектина, ФВ, КВММ, орозомукоида, СРБ. Мы сделали вывод о гиперпродукции соответствующих стимуляторов при достаточном пластическом и энергетическом обеспечении синтеза белка.
Наши данные о высоком содержании при обоих вариантах именно α1-АТ, обеспечивающего 88% антипротеазной активности плазмы [В.В.Серов, 1995], а также С1-ИН, подавляющего контактную активацию тромбиновой и калликреин-кининовой систем, подтверждают факт “протеолитического взрыва” при сепсисе [Balduyck M., 2000].
Абсолютные величины уровней α1-АТ и С₁-ИН при гипоэргическом варианте сепсиса в сравнении с гиперэргическим вариантом были достоверно выше, что указывают, на наш взгляд, и на более высокий уровень протеаз при варианте «А». Очевидно, при варианте “А” не обеспечено соответствующего уровня антимедиаторов, в частности из-за дефицита эозинофилов и низкой белково-синтетической способности организма.
Таким образом, эндотоксикоз при гипоэргическом сепсисе «А» имеет, на наш взгляд, отличную от варианта «Б» качественную характеристику, что отражается в гемостазиограмме. В итоге мы сформулировали концепцию о гетерогенности системного воспалительного ответа при неонатальном сепсисе.
Различия в частоте клинической манифестации ДВС-синдрома в виде тромбо-геморрагических расстройств (лишь у 37% доношенных больных при варианте Б) мы связываем с отсутствием дефицита белков коагуляционного каскада, меньшей степенью блокады контактной активации свертывания, торможением фибринолиза, а также компенсаторно повышенной агрегацией тромбоцитов.
Улучшение клинического состояния новорожденных сопровождалось существенным стиранием различий между двумя вариантами: у выживших детей не отмечалось достоверных различий по концентрации ФГ, VIIIф., VIIф., IХф., Xф., ВМК, a 1-АТ, С1-ИН.
Различия в спектре исследованных параметров выявились по концентрации большинства изученных белков, но особенно: ФГ, ФН, ВМК, α2-МГ, АТ-III, ПГ, YIII фактору. Варианту «Б», несмотря на активно текущий ДВС с гиперкоагуляционной направленностью, были свойственны более высокие уровни всех перечисленных белков, чем при варианте «А». Общим для обоих вариантов сепсиса, как указывалось, является повышение у 100% больных α1-АТ, С₁-ИН и фактора Виллебранда (ФВ), что свидетельствует о высоком уровне протеолитической активности плазмы, повреждении эндотелия, повышенной проницаемости сосудистой стенки при септическом системном воспалительном ответе. Однако, абсолютные величины уровней α1-АТ (2, 9 г/л) и С₁-ИН (0, 62 г/л) при гипоэргическом «А»-варианте в сравнении с гиперэргическим «Б»-вариантом (2,1 г/л и 0, 3 г/л соответственно) были достоверно выше.
Повышение ингибиторов связано с рядом обстоятельств, однако при гипоэргическом варианте сепсиса, выявляется закономерность, установленная нами ранее у детей с гемолитической болезнью новорожденных – снижение АТ-III сопровождается закономерным компенсаторным повышениемa 1-АТ и a2-МГ, а затем и С1-ИН.
Низкий уровень общего белка плазмы (М± m = 29, 2± 2, 7 г/л), ее гиперосмолярность (при «А» варианте - 309-312 мосм/л, при «Б»-варианте- 298-303 мосм/л), дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) (в группе «А-76, 5-78, 5 мл/кг,«Б» -79, 7- 91, 5 мл/кг) - также подтверждают высказанную точку зрения. Это коррелирует с более высокой и длительной (до 2-х недель) при варианте «А» гипотензией, требовавшей постоянной инотропной поддержки. Повышенное содержание С-реактивного белка (СРБ) и орозомукоида (ОМ) имело место в обеих группах, однако, не у всех больных (орозомукоид - у 91% детей, а СРБ - у 66% больных, независимо от варианта). Высокий уровень ФВ у 100% септических детей обеих групп свидетельствует о системном повреждении эндотелия при любом клинико-лабораторном варианте сепсиса.
Далее мы исследовали параметры гуморального иммунитета на основании уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, а также оценивали бактерицидную активность фагоцитов в тесте с нитро-синим тетразолием.
Низкий уровень IgG при первом обследовании у всех детей с неонатальным сепсисом, характеризует иммунитет матери и соответственно низкий пассивный иммунитет новорожденного. Наиболее низкие значения IgG в группе «А» были обнаружены у недоношенных детей со сроком гестации 32-36 недель.
В стадии разгара процесса увеличивался уровень IgM, ЦИК при обоих вариантах неонатального сепсиса, но в большей мере при гиперэргическом. Показатели НСТ – теста, как стимулированной, так и особенно уровня базальной продукции активных форм кислорода, выявили различия между вариантами. Разность между стимулированной и базальной активностью, характеризующая низкий «резерв» функциональной активности, была наименьшей при варианте А. Это согласуется с имевшей место токсической зернистостью нейтрофилов на фоне отсутствия нейтрофилеза. Уровень IgA был более высоким при гипоэргическом сепсисе и коррелировал с концентрацией α1-АТ и ФВ. Повышение уровня IgA при сепсисе мы связываем с двумя причинами. С одной стороны, возможен его транспорт через поврежденную гипоксией и инфекцией плаценту. С другой, складывается впечатление, что он может служить показателем острофазового процесса, так его уровень был высоким и часто коррелировал с повышением уровней СРБ, ФН, α1-АТ при асептическом воспалении (после операции).
Особое значение в оценке воспалительной реакции при сепсисе принадлежит факторам неспецифической резестентности, таким как фагоцитоз. Еще по данным Бермана В.М. и соавт. (1958) главными особенностями воспалительной реакции в ранний внеутробный период является незавершенность фагоцитоза, а также ее лабильность, неустойчивость, подверженность колебаниям, тенденция к угасанию в зависимости от воздействия факторов внешней среды, поэтому изучению особенностей воспалительной реакции, особенно ее неспецифическим факторам мы придавали особое значение. При варианте «Б» (гиперэргическом) уровни ЦИК, IgM и функциональная активность фагоцитов (НСТ-тест) были исходно выше, чем при гипоэргическом, возрастая в динамике септического процесса в 3-3,5 раза, а затем снижались, коррелируя с уровнями моноцитов, лимфоцитов, эозинофилов, индексов ЛИ, ИИР. Следует отметить, что длительное прогрессивное повышение уровня ЦИК, является неблагоприятным прогностическим признаком при любом варианте неонатального сепсиса. Оно свидетельствует о нарушении элиминации ЦИК, по-видимому связанной с депрессией моноцитарных клеток («эндотоксиновая толерантность»). Патогенный эффект высоких концентраций ЦИК, возможно, также ответственен за освобождение ферментов ПМЯ и повреждение сосудистой стенки. С другой стороны, одним из возможных механизмов поддержания напряженности внутреннего пути активации коагуляции при гиперэргическом варианте сепсиса, на наш взгляд, мог быть именно высокий уровень ЦИК. Известно, что при болезни Шенлейн-Геноха (иммунокомплексное заболевание) гиперкоагуляционная фаза длительна. Полученные нами данные о нарушении как базальной, так и стимулированной продукции кислородных радикалов в НСТ-тесте, подтвердили представление о низкой фагоцитарной активности фагоцитов новорожденных с перинатальной патологией.
Анализ уровней ТТГ, Т₃ и базального СТГ в разгар процесса подтвердил наличие гормональных дисфункций у 100% новорожденных с сепсисом и выявил различия при 2-х клинико-лабораторных его вариантах гипоэргическом (А) и гиперэргическом (Б).
Полученные нами данные об исходно низких концентрациях ТТГ и Т_3,низком уровне общего белка, низком IgG при гипоэргическом варианте «А» указывают на незрелость системы: гипоталамус – гипофиз - щитовидная железа уже при рожде