Яндекс.Метрика
 

   
Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Клинико-патогенетический анализ хронических болевых синдромов паховой области при патологии позвоночника

Кандидат медицинских наук Митичкина Т. В.
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»
Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии.

Актуальность темы. Общеизвестно, что среди заболеваний периферической нервной системы наиболее распространены неврологические проявления поясничного остеохондроза (ПОХ), которые в большинстве случаев связаны с поражением нижне-поясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Паховые боли (ПБ) при поражении ПДС ThXI – ThXII и ThXII – L1носят сегментарно-метамерный характер и хорошо изучены [9]. В настоящее время накоплено достаточно сведений о возникновении ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС [7, 13, 14, 15, 20]. По данным Y. Yukawa at al. [20] ПБ выявляются у больных с поражением нижне-поясничных ПДС в 4% случаев. Учитывая широчайшую распространенность неврологических проявлений ПОХ можно полагать, что группа пациентов с ПБ, обусловленными рефлекторными влияниями из нижне-поясничных ПДС весьма многочисленна.
Патогенез ПБ при поражении нижне-поясничных ПДС не изучен. A. Saifuddin et al. [15], выполнивший пункционную дискографию 260 поясничных дисков, наблюдал реперкуссию болей в пах при исследовании дисков всех уровней и не выявил достоверной взаимосвязи между возникновением иррадиации и уровнем введения контраста. Экспериментальные работы Y. Takanashi at al. [16, 17, 18, 19], выполненные на животных, позволяют предполагать, что ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС связаны с обширными симпатическими контактами, либо с контактами С-афферентов и клеток дорзального рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов ThXII – LI. Однако клинического подтверждения такого рода полисегментарных регионарно-спинальных механизмов патогенеза нет.
До настоящего времени не разработаны так же и клинико-патогенетические критерии диагностики вертеброгенных паховых болевых синдромов (ПБ).
Цель исследования: изучить клинические особенности патогенеза ПБ у пациентов с неврологическими проявлениями ПОХ и выработать клинико-патогенетические критерии их диагностики.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 59 пациентов с ПБ вертеброгенного происхождения.
Все больные с ПБ обследовались с помощью клинического неврологического и нейроортопедического методов, а также мануального тестирования [1, 2, 3, 4, 5, 8, 10, 12]. Связь ПБ с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании критериев вертеброгенности экстравертебральных болевых синдромов [11]. Всем пациентам с ПБ проводилась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника; в 76.2% она была дополнена магнитно-резонансной томографией.
Для изучения факторов, воздействующих на ПБ, использованы пробы с флексией и экстензией, наружной и внутренней ротацией, отведением и приведением ипсилатерального бедра, положением лежа на больном и здоровом боку, стоя с опорой на ипси- и контрлатеральную ногу.
При статистическом анализе данных использовался критерийc 2 (STATGRAPHICS. Версия 2. 1.).
Результаты исследования и их обсуждение. Клинико-рентгенологическое исследование 59 больных с вертеброгенными ПБ выявили, что локализация ведущего патоморфологического субстрата соответствует сегментам LIV - LV и LV-SI в 86.4%, LIII - LIV - в 5.1% и ThXI - LI в 8.5% случаев (χ2=75.23; P=0). У 49.2% пациентов не имелось не только вертеброгенных, но и висцерогенных патологических очагов, связанных со спинальными сегментами ThXI - LI, поэтому формирование ПБ у них могло быть обусловлено только поражением нижележащих поясничных ПДС.


Рисунок 1. Типичные визуальные и пальпаторные симптомы, выявляемые ип-силатерально паховым болям вертеброгенного происхождения.
А – вид сзади. В и С – вид спереди. Стрелками на рис. В обозначены места пальпа-ции m. iliopsoas; на рис. С – направления смещения пупка. Остальные пояснения при-ведены в тексте. 1 – реберная дуга; 2 – люмбодорзальная фасция; 3 – гребень крыла подвздошной кости до передней верхней подвздошной ости включительно; 4 – m. ten-sor fasciae latae; 5 – пердняя верхняя подвздошная ость; 6 – лобковый бугорок.
 
Были выделены следующие основные факторы патогенеза ПБ.
1. Определяющие факторы
непосредственно связаны с вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижне-квадрантного региона тела. При этом типичные симптомы, выявляемые при визуально-пальпаторной диагностике в области паха, поясницы и таза представлены на рис. 1.
Ипсилатерально ПБ в 93.2% (χ2 =4 4.08; P < 0.0001) выявляются локальный гиперкифоз на уровне XII ребра в проекции места прикрепления люмбодорзальной фасции. Болезненность этой области и гребня крыла подвздошной кости наблюдалась 94.9% (χ2 = 47.61; P < 0.0001). Болезненность в проекции линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции на всем её протяжении имела место в 100% (пункт 2 на рис. 1 А).
Болезненность в проекции места прикрепления m. tensor fasciae latae к передней нижней ости таза (пункт 4 на рис. 1А) выявлялась ипсилатерально ПБ в 94.9% (χ2 = 47.6; P < 0.0001), гребня подвздошной кости и передней верхней подвздошной ости (пункты 3 на рис. 1А и 5 на рис. 1В) - в 96.6% (χ2= 51.27; P < 0.0001); лобкового бугорка (пункт 6 рис. на 2В) - в 98.3% (χ2= 55.06; P < 0.0001).
Паховая связка оказалась напряженной на всем протяжении. Болезненность ее наружных отделов наблюдалась в 100%, а внутренних – в 83% (отрезки, помеченные стрелками, между пунктами 5 и 6 на рис. 1В) (χ2 = 25.77; P < 0.0001).
Сближение ипсилатеральной реберной дуги и крыла подвздошной кости (отрезок между пунктами 1 и 3 на рис. 1А) встречалось в 100% случаев. Симптом асимметричного напряжения мышц живота с его выпуклостью в ипсилатеральную сторону (рис. 1С) был выявлен в 64.3% (χ2 = 4.89; P < 0.05); в 32.3% он сопровождался ипсилатеральным смещением пупка, что на 27.2% чаще его контрлатерального его смещения - 5.1% (χ2 =11.63; P < 0.001). У мужчин в положении лежа на спине одноимённое ПБ яичко располагалось в мошонке выше контрлатерального в 54,5% (рис. 1С), что на 45.4% чаще обратного соотношения - 9.1% (χ2 = 7.14; P < 0.01).
В большинстве случаев ипсилатерально болям в паху выявлялось напряжение m. iliopsoas (рис. 1В). Она была болезненной при глубокой чрезабдоминальной пальпации в 96.6%, а при пальпации в проекции дистального сухожилия – в 98.3%. М. quadratus lumborum и m. errector spinae были напряжены ипсилатерально в 93% и с двух сторон – в 7%.
Активные триггерные точки (ТТ) локализовались вдоль линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции и крылу подвздошной кости. В зоне паховой связки ТТ в 100% случаев локализовались у передней верхней подвздошной ости, глубокого (соответственно точкам акупунктуры E28, E29, E30)и поверхностного (R11, R12) паховых колец и у дистальных отделов m. iliopsoas (RP12, RP13, F12).
Мы полагаем, что заинтересованные костно-фасциально-связочные структуры формируют склеротомный компонент вертеброгенных ПБ, а тонизация косых мышц живота, m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae – их мышечный компонент. Данные мышцы, натягивая соответствующие фасциальные структуры, участвуют в непосредственной реализации ПБ. Ущемление стволов подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервово в мышечно-фасциальных структурах (нейрогенный компонент ПБ) приводит к формированию туннельных невропатий. ТТ, локализованные в косых мышцах живота, в области проекций паховых колец и дистальных отделах m. iliopsoas формируют миофасциальный компонент ПБ.
Клинически вертеброгенные ПБ подразделяются на соматогенные (21 случай, 35.6%) и нейрогенные (38 случаев, 64.4%) (χ2 = 4.89; P < 0.05). Типичные костно-фасциально-связочные, мышечно-тонические и триггерные феномены составляют клиническое ядро как соматогенных, так и нейрогенных ПБ. В случае нейрогенных ПБ типичные клинические феномены дополняются специфическими симптомами поражения соответствующего нервного ствола.
2. Провоцирующие факторы
обусловлены переразгибанием и наружной ротацией бедра, а также опорой на ипсилатеральную ногу. Всё это усиливает натяжение паховой связки и собственной фасции бедра, провоцируя вертеброгенные ПБ, что подтверждено в 93.2% (χ2 = 44.08; P < 0.0001), 71.4% (χ2= 39.1; P < 0.0001) и 60% (χ2=29.43; P<0.0001) случаев соответственно.
Выводы.
Вертеброгенные ПБ выявляются в большинстве случаев при поражении LIV-LV и LV-SI ПДС.
Определяющие факторы их патогенеза обусловлены вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижне-квадрантного региона тела с вовлечением люмбо-дорзальной фасции, паховой связки, косых мышц живота, m.m. iliopsoas и tensor fasciae latae.
Заинтересованность данных мышечно-фасциальных образований можно использовать в качестве критерия диагностики вертеброгенных ПБ.
Провоцирующие факторы патогенеза ПБ связаны с переразгибанием и наружной ротацией бедра, а также с чрезмерной нагрузкой на ипсилатеральную ногу.
Литература
  1. Барвинченко А. А. , Небожин А. И. , Поликарпова Е. В. , Бугровецкая О. Г. Анатомия и биомеханика таза. Патобиомеханические изменения таза, их диагностика и коррекция. Учебное пособие. – М.: РМАПО, 1997. – 69с.
  2. Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеханика. – Санкт – Петербург: ИКФ ”Фолиант”, 1999. – 390с.
  3. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 340с.
  4. Дисфункции таза и их коррекция мышечно-энегетической техникой. Методические рекомендации. / Под ред. И. Р. Шмидт. – Новокузнецк, 1995. – 28с.
  5. Иваничев Г. А. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. – Казань, 1997. – 448с.
  6. Коган О. Г. , Шмидт И. Р. , Заславский Е. С. и др. Классификация неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и принципы формулирования диагноза. Методические рекомендации для врачей-курсантов. – Новокузнецк, 1981. – 74с.
  7. Коган О. Г. О симптоме рефлекторного поражения мышц живота при ишиасе // Здравоохранение Казахстана. – 1956. – Т.15. – N.2. – С. 33.
  8. Левит К. , Захсе Й. , Янда В. Мануальная медицина. / Пер. с нем. – М.: Медицина, 1993. – 510с.
  9. Луцик А. А. , Шмидт И. Р. , Пеганова М. А. Грудной остеохондроз. – Новосибирск: Издатель, 1998. – 277с.
  10. Мануальная диагностика и терапия. Методические рекомендации. / Под ред. О. Г. Когана, И. Р. Шмидт. – Новокузнецк, 1988. – 157с.
  11. Шмидт И. Р. , Ван В. , Жестикова М. Г. , Малевик В. Ф. , Саяпин В. С. , Чеченин А. Г. Классификация основных заболеваний нервной системы. Учебное пособие для врачей невропатологов. – Новокузнецк, 1995. – 98с.
  12. Greenman P. E. Principles of diagnosis and treatment of pelvic girdle dysfunctions. // In: Greenman P. E. Principles of Manual Medicine. – Baltimore: Williams and Wilkins, 1991. – P. 225 – 270.
  13. Nygaard O. P. , Mellgren S. I. The function of sensory nerve fibres in lumbar radiculopathy. Use of qantitative sensory testing in exploration of different populations of nerve fibres and dermatomes. // Spine. – 1998. – Vol. 23. – № 3. – P. 342 – 352.
  14. Polkinghorn B. S. , Colloca C. J. Treatment of symptomatic lumbar disc herniation using activator methods chiropractic technique. // J. Manipulative Physiol. Ther. – 1998. – Vol. 23. – № 3. – P. 187 – 196.
  15. Saifuddin A. , Emanuell R. , White J. , Renton P. , Braithwait I. , Taylor B. A. An analisis of radiating pain at lumbar discography. // Eur. Spine J. – 1998. – Vol. 7. – № 5. – P. 358 – 362.
  16. Takanashi Y. , Nakajima Y. , Sakamoto T. , Moriya H. , Takanashi K. Capsaicin applied to rat lumbar intervertebral disc causes extravasation in the groin skin: a possible mechanism of reffered pain of the intervertebral disc. // Neurosci Lett. – 1993. – Vol. 161. – № 1. – P. 1 – 3.
  17. Takanashi Y. , Morinaga T. , Nakamura K. , Nakajima Y. Neural connection between the ventral portion of the lumbar intervertebral disc and the groin skin. // J Neurosurg. – 1996. – Vol. 85. – № 2. – P. 323 – 328.
  18. Takanashi Y. , Sato A. , Nakamura S. I. , Suseki K. , Takanashi K. Regional correspondence between ventral portion of the lumbar intervertebral disc and the groin mediated by a spinal reflex. A possible basis of discogenic referred pain. // Spine. – 1998. – Vol. 23. – № 17. – P. 1853 – 1858.
  19. Takanashi Y. , Hirayama J. , Nakajima Y. , Ohtori S. , Takanashi K. Electrical stimulation of the rat lumbar spine induces reflex action potentials in the nerves to the lower abdomen. // Spine. – 2000. – Vol. 25. – № 4. – P. 411 – 427.
  20. Yukawa Y. , Kato F. , Kajino G. , Nakamura S. , Nitta H. Groin Pain assotiated with lower lumbar disk herniation. Spine. – 1997. – Vol. 22. – № 15. – P. 1736 – 1739.

Автор: Митичкина Татьяна Векентьевна
E-mail: [email protected]

17.03.2006

Смотрите также:
Мы выбираем, нас выбирают...,   Оксидантный стресс и применение антиоксидантов в неврологии,   Зачем всё это?,   Удлинение QT-интервала при применении медикаментов. Кардиотоксичность лекарственных препаратов,   Тест на свежесть
Интересные факты:
Скупой рыцарь: лекарство от жадности
Владимир Кукк Психиатр, психолог, общественный деятель http://www.DrKukk.com [email protected]
Исповедь наркомана
ДО - Я уже давно пересмотрел свою жизнь, подвел итоги и понял, что прожил ее хорошо. Почему хорошо? Жил только для себя, в свое удовольствие. После школы получил начальное профессиональное образование - специальность сварщика. А работ разных сменил - не перечесть! Как надоест - сразу же увольняюсь, устраиваюсь на другую.
Патогенетические механизмы и клинические аспекты действия термостабильного эндотоксина кишечной микрофлоры
В.А. Таболин, М.Ю. Яковлев, А.Я. Ильина, В.Г. Лиходед, С.И. Лазарева Российский государственный медицинский университет
Иммунологические аспекты эффективности бактериальных препаратов при заболеваниях слизистой полости рта
Профессор В.Д. Прокопенко, Г.В. Скрипкина, В.П. Мудров И.В. Жуков, Н.В. Морисенкова, Н.В. Лолокова,В.Н. Нелюбин
Актиномикоз
Д.м.н. С.А. Бурова Московский Центр глубоких микозов, ГКБ №81 История изучения актиномикоза насчитывает более ста лет. Первые случаи этого заболевания были описаны у крупного рогатого скота, а затем было зарегистрировано актиномикотическое поражение лимфоузлов у человека. Актиномикоз – это хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, которое вызывается лучистыми гри

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Клинико-патогенетический анализ хронических болевых синдромов паховой области при патологии позвоночника
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100