Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Диагноз и лечение головной боли у пациентов с артериальной гипертонией

Профессор В.А. Парфенов
ММА имени И.М. Сеченова

Головная боль (цефалгия) у пациентов с артериальной гипертонией обычно расценивается, как повышение артериального давления (АД). Вместе с тем роль артериальной гипертонии в генезе головной боли доказана только в некоторых клинических ситуациях [5,6].
В этих случаях ведущее значение в лечении имеет гипотензивная терапия, которая, как правило, приводит к исчезновению головной боли.
При повторяющихся приступах головной боли на фоне значительного подъема АД необходимо исключить феохромоцитому, для которой характерны:

кратковременные (10–15 минут) приступы двусторонней головной боли,

потливость, тошнота, дрожание в период приступа,

высокий уровень катехоламинов в моче в период приступа.

У большинства пациентов с артериальной гипертонией головная боль вызвана сопутствующими заболеваниями [5,6]. Всего известно около 50 заболеваний, при которых головная боль может быть основным и даже единственным симптомом. В 1988 году группой международных экспертов [6] была предложена классификация головной боли, в которой головная боль вследствие повышения АД, отнесена к боли сосудистого происхождения.

Классификация головной боли
1. Мигрень.
2. Головные боли напряжения.
3. Пучковая (кластерная) головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания.
4. Головные боли, не связанные со структурным повреждением.
5. Головная боль при травме головы.
6. Головная боль при сосудистых заболеваниях.
7. Головная боль при внутричерепных несосудистых заболеваниях.
8. Головная боль вследствие приема лекарственных средств или их отмены.
9. Головная боль при внемозговых инфекциях.
10. Головная боль при метаболических нарушениях.
11. Головная или лицевая боль при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов рта либо других лицевых или черепных структур.
12. Краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов и отраженные боли.
13. Неклассифицируемая головная боль.
Пациенты с артериальной гипертонией и головной болью, которую нельзя объяснить повышением АД, требуют обследования с целью выяснения причин головной боли и адекватного лечения.
Правильно построенный активный расспрос во многом решает проблему диагноза у пациента с головной болью [1,5,6].
Необходимо уточнить особенности головной боли:
1) Как долго беспокоит головная боль: ё часы, дни или недели (острая головная боль), ё месяцы или годы (хроническая головная боль).
2) Продолжительность головной боли: ё постоянная ё периодическая ё продолжительность и частота приступов?
3) Локализация головной боли: ё двусторонняя (диффузная) ё односторонняя ё лобная, теменная, височная или затылочная?
4) Характер головной боли: ё пульсирующий, сдавливающий, распирающий или тупой?
5) Интенсивность головной боли: ё легкая, средняя или выраженная?
6) Сопутствующие симптомы: ё тошнота, рвота, ё звуко или светобоязнь, ё какиелибо другие нарушения?
7) Возникает (или усиливается) головная боль: ё ночью, утром, днем или вечером?
8) Какие факторы провоцируют или усиливают головную боль?
9) Что ее облегчает (если прием лекарственных препаратов, то каких)?
10) Предшествуют ли приступу головной боли: ё изменения эмоционального состояния ё неврологические нарушения (изменение зрения, онемение или слабость в конечностях и прочие)?
11) Страдал ли ктолибо из родственников пациента головной болью? Если да, то какие особенности головной боли у них?
12) Имеются ли конфликтные либо стрессовые ситуации у пациента и не связано ли с ними появление (либо усиление) головной боли?
У большинства пациентов с артериальной гипертонией и головной болью соматическое и неврологическое обследования не выявляют признаков заболевания, вызывающего цефалгию, а результаты расспроса свидетельствуют в пользу головной боли напряжения или мигрени, поэтому не требуется проведение дополнительных инструментальных методов обследования. Если, однако, по данным анамнеза и/или результатам обследования возникают сомнения относительно возможности другого неврологического или соматического заболевания, то необходимо дополнительное обследование пациента.
Субарахноидальное кровоизлияние необходимо исключить при внезапном развитии интенсивной головной боли у пациентов с артериальной гипертонией. По нашим данным [2], у 3% больных, госпитализируемых по "скорой медицинской помощи" с предварительным диагнозом "гипертонический криз", обнаруживается субарахноидальное кровоизлияние.
До широкого внедрения в клиническую практику КТ и МРТ головы электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия были ведущими методами обследования пациента с головной болью, но сейчас эти методы утратили свое прежнее значение и не позволяют полностью исключить неврологическое заболевание, которое можно выявить при КТ или МРТ головы [1,5,6]. Неинвазивное исследование вне и внутричерепных артерий (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография) имеет большое значение в диагностике стенозов и окклюзий артерий, однако в большинстве случаев они также не позволяют уточнить причину головной боли у пациента с артериальной гипертонией.

Когда предполагается связь головной боли с поражением шейного отдела позвоночника, необходимо тщательное мануальное и нейроортопедическое обследование, которое может выявить цервикальный характер головной боли. КТ и МРТ шейного отдела спинного мозга у таких пациентов позволяют выявить межпозвонковые грыжи или другую патологию краниоспинальной области.
У большинства пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией, страдающих постоянной или периодически возникающей головной болью, обнаруживаются головные боли напряжения [3].

Характерные признаки головной боли напряжения [1,5,6]:

легкая или умеренная интенсивность боли,

сжимающий или сдавливающий (непульсирующий) характер боли,

двусторонняя (диффузная) локализация,

отсутствие или незначительное усиление боли при физической нагрузке, ходьбе по лестнице,

отсутствие тошноты и рвоты,

отсутствие сочетания свето– и звукобоязни (возможна только свето– или звукобоязнь).

Среди головных болей напряжения (ГБН) выделяют эпизодические ГБН (менее 15 дней в месяц) и хронические ГБН (15 дней и более в месяц).
У части пациентов ГБН возникают сравнительно редко, например, в период стрессовой ситуации или напряженной умственной работы, продолжаются несколько часов и проходят самостоятельно или после приема простых анальгетиков. У других пациентов ГБН более частые, их длительность варьирует от часов до нескольких дней, но характерны длительные "светлые" промежутки без боли. Наконец, некоторых пациентов головные боли беспокоят почти ежедневно и во многих случаях на протяжении многих лет. При обследовании пациентов, страдающих ГБН, не обнаруживается неврологических нарушений, если не имеется сопутствующих неврологических заболеваний. Диагноз основывается на анамнестических данных и исключении других возможных заболеваний, проявляющихся головной болью [1,5,6].
В качестве антидепрессантов при ГБН в течение одногодвух месяцев принимают амитриптилин в дозе 12,5-50 мг/сут, имипрамин в дозе 100-200 мг/сут, анафранил (кломипрамин) по 25-150 мг/сут, флуоксетин по 20 мг/сут, тианептин в дозе 25-37,5 мг/сут или другие. В качестве транквилизаторов используют альпразолам по 0,75-1,5 мг/сут, или другие. В качестве дополнительных средств особо эффективны миорелаксанты. Физические упражнения, массаж, тепловые процедуры, электролечение и другие физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия способствуют расслаблению мышц и часто оказывают положительное психотерапевтическое воздействие на пациента.
Причиной периодических приступов интенсивной головной боли у пациентов с артериальной гипертонией, особенно молодого возраста, могут быть приступы мигрени.
Характерные признаки мигрени [1,5,6]:

умеренная или выраженная интенсивность боли,

пульсирующий характер боли,

односторонняя локализация боли (гемикрания),

усиление боли при физической нагрузке, ходьбе по лестнице,

тошнота и/или рвота,

сочетание свето– и звукобоязни

Первые приступы мигрени обычно возникают в детском, юношеском или молодом возрасте, реже в зрелом и крайне редко в пожилом. Длительность приступа от часа до трех суток, чаще всего 8-12 часов. Во многих случаях мигрени прослеживается ее наследственный характер, который более выражен по материнской линии. Неврологическое обследование больных мигренью в межприступном периоде не выявляет неврологических нарушений, если нет сочетанного неврологического заболевания. Диагноз мигрени основывается на анамнестических данных и исключении других заболеваний, проявляющихся приступами головной боли [1,5,6].
Лечение приступа мигрени
симптоматическая терапия патогенетическая терапия

ненаркотические

дигидергот анальгетики (назальный спрей)

нестероидные противос-

суматриптан палительные средства

золмитриптан

противорвотные средства

наратриптан

Для купирования приступа мигрени используются различные препараты. К препаратам симптоматического (неспецифического) действия относятся ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота и парацетамол изолированно или в виде комбинированных препаратов) и нестероидные противовоспатительные средства (напроксен, диклофенак). При выраженной тошноте и рвоте помогает применение метоклопрамида по 10 мг внутрь или в виде ректальных свечей, домперидона по 10-20 мг внутрь. К патогенентическим (специфическим) антимигренозным препаратам относят дигидроэрготамина мезилат и агонисты серотониновых рецепторов: суматриптан в дозе от 25 до 100 мг внутрь или 6 мг подкожно, золмитриптан в дозе 2,5-5 мг, наратриптан в дозе 2,5 мг внутрь или 1,5 мг подкожно. Дигидергот не рекомендуется при ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражениях периферических и церебральных артерий, что нередко отмечается у пациентов с артериальной гипертонией, особенно в пожилом возрасте. Опыт применения агонистов серотониновых препаратов у пациентов старше 65 лет ограничен, они противопоказаны при ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте миокарда.

Профилактика приступов мигрени

устранение или ослабление действия провоцирующих факторов;

рациональная организация режима труда и отдыха (при частых (более двух раз в месяц) и тяжелых приступах);

b-адреноблокаторы;

антидепрессанты (при депрессивных расстройствах);

транквилизаторы (при тревожных расстройствах без депрессии);

антагонисты кальциевых каналов.

Поскольку различные факторы могут провоцировать приступы мигрени, необходимо у каждого больного определить такие факторы (при их наличии) и обсудить возможности устранения или ослабления их действия. Большое значение имеют рациональная организация режима труда и отдыха, достаточный, но не избыточный сон, психотерапия при повышенной тревожности. Применение лекарственных препаратов с целью предупреждения приступов мигрени показано только при частых (два и более в месяц) и тяжелых приступах мигрени. Длительность лечения составляет не менее одного месяца. В качестве таких препаратов можно использовать b-адреноблокаторы (пропроналол по 20-80 мг/сут, атенолол по 50-100 мг/сут, метопролол по 50-100 мг/сут), трициклические антидепрессанты (амитриптилин по 12,5-75 мг/сут, и другие), транквилизаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил по 120-240 мг/сут, нимодипин по 60-120 мг/сут).
Изолированная гипотензивная терапия у пациентов с мигренью и ГБН

нередко снижение АД при сохранении головной боли

неудовлетворенность пациентов результатами лечения

нередко отказ от гипотензивной терапии

Комбинация гипотензивной терапии и лечения ГБН либо мигрени

улучшение самочувствия и стойкое снижение АД

продолжение гипотензивной терапии под контролем АД
Гипотензивная терапия у пациентов с артериальной гипертонией, страдающих мигренью или ГБН, вызывая стойкое снижение АД, нередко не сопровождается уменьшением головной боли и улучшением самочувствия, поэтому многие пациенты прекращают дальнейшее лечение [4]. В таких случаях комбинация гипотензивных препаратов с антидепрессантами (или другими препаратами для лечения мигрени либо ГБН) позволяет улучшить самочувствие пациента и добиться длительного и стойкого снижения АД [4], что составляет основу профилактики инсульта и других сердечнососудистых заболеваний.
В упрощенном виде диагноз и лечение головной боли у пациентов с артериальной гипертонией можно представить следующим образом:

Литература:
1. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. М., 1994. 286 с.
2. Парфенов В.А., Замерград М.В. // Неврологический журн. 1998. № 5. С. 41-43.
3. Парфенов В.А., Алексеев В.В., Шварева И.С., Рыжак А.А. // Клин. геронтология 2001. № 56. С. 39.
4. Парфенов В.А., Рыжак А.А. // Неврологический журн. 2003. № 3. (в печати).
5. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М., 2000 150 с.
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society // Cephalalgia. 1988. V. 8, (Suppl. 7) 96 p.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

29.07.2003