Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Головная боль

Основные положения
При возникновении внезапной сильной головной боли всегда следует подозревать субарахноидальное кровоизлияние (неотложная ситуация).
Больного с недавно появившейся, постепенно усиливающейся головной болью, возникающей по утрам или при напряжении, необходимо направить на дополнительное обследование.
При жалобах на головную боль необходимо измерить АД.
Следует помнить, что у пожилых людей головная боль может быть обусловлена височным артериитом или хронической субдуральной гематомой.
Внутричерепные причины
Раздражение мозговых оболочек:
– субарахноидальное кровоизлияние;
– острый и хронический менингит.
Дистония внутричерепных кровеносных сосудов:
– объемные процессы (опухоль, гематома, абсцесс);
– увеличение внутричерепного давления (ВЧД) (блокада ликворопроводящих путей, венозный тромбоз, внутричерепная гипертензия, злокачественная артериальная гипертензия);
– уменьшение ВЧД (после поясничной пункции, реже спонтанно).
Расширение внутричерепных сосудов и метаболические нарушения:
– классическая мигрень;
– генерализованное инфекционное заболевание;
– нарушение мозгового кровообращения ишемического характера;
– головная боль после травмы или судорог;
– употребление лекарственных препаратов и пищевых продуктов, расширяющих венозные сосуды;
– гипертонический криз;
– значительное повышение АД;
– головная боль при физическом напряжении, половом акте;
– гипоксия и гиперкапния;
– гипонатриемия;
– гипогликемия;
– гипертиреоз;
– гиперпаратиреоз;
– анемия или полицитемия;
– феохромоцитома;
– почечная недостаточность;
– различные отравления;
– похмельный синдром;
– головная боль, вызванная анальгетиками.
Васкулиты:
– системные заболевания.
Внечерепные причины
Сосудистые заболевания:
– Обычная (простая) мигрень (“мигрень височной артерии”).
– Пучковая головная боль.
– Височный артериит.
Головная боль напряжения:
– первичная (психогенные механизмы);
– вторичная (повреждение шеи, “хлыстовые” повреждения, аномалия прикуса, бруксизм1, неправильная организация рабочего места).
Невралгии:
– невралгия тройничного нерва;
– невралгия языкоглоточного нерва;
– атипичные невралгии лицевого нерва.
Другие причины:
– поражения ушей, глаз, околоносовых пазух, полости рта и костей.
Ежедневная головная боль
Ежедневная головная боль может быть обусловлена различными сопутствующими причинами. Существует много видов головной боли, и выявление причин ее возникновения может быть так же сложно, как и ее лечение. Кроме того, продолжительный прием анальгетиков может парадоксальным образом привести к развитию головной боли.
Обследование и диагностика
Большое значение имеют данные анамнеза. Необходимо обратить особое внимание на следующие моменты.
Возраст больного при первом приступе головной боли
Если головная боль возникла после 35 лет, необходимо тщательное обследование больного (мигрень и головная боль напряжения обычно развиваются в более молодом возрасте).
Продолжительность и частота приступов головной боли
Длительная или периодически повторяющаяся головная боль часто имеет сосудистое происхождение или обусловлена мышечным напряжением.
Остро развившаяся головная боль различного характера может быть вызвана тяжелым заболеванием (например, субарахноидальным кровоизлиянием).
Постепенно (в течение дней/недель) усиливающаяся головная боль может быть признаком опухоли головного мозга.
Приступы мигрени редко развиваются чаще 2 раз в неделю. Ежедневные приступы для мигреней нехарактерны.
Особенности головной боли
Сосудистая головная боль обычно носит пульсирующий характер.
Головная боль напряжения – сжимающая, сдавливающая, по типу обруча.
Головная боль в утренние (в том числе и ранние) часы характерна для мигрени или повышенного ВЧД.
Локализация
Мигренозная головная боль, как правило, односторонняя; пучковая головная боль всегда носит односторонний характер.
Головная боль напряжения обычно равномерно охватывает область лба или затылка (иногда локализуется только на “макушке” головы).
Боль в височной области может быть вызвана различными причинами (например, патологией нижнечелюстного сустава). Необходимо помнить о возможности развития у пожилых людей височного артериита.
Продромальные симптомы
Классической мигрени часто предшествуют различные продромальные симптомы. К типичным проявлениям относят фотопсии, скотомы, преходящие нарушения зрения (фигуры с расплывчатыми контурами), дефекты полей зрения, иногда парестезии или кратковременные нарушения речи.
– Если продромальные признаки сохраняются после возникновения головной боли, диагноз мигрени сомнителен.
– Диплопия не характерна для мигрени, ее возникновение рассматривают как показание для дальнейшего обследования.
Другие признаки
Тошнота и рвота характерны для мигрени, но при их наличии необходимо проведение дифференциальной диагностики, например, с нарушениями мозгового кровообращения ишемического характера, кровоизлияниями и повышенным ВЧД.
Соматический и неврологический статус
Хотя при общем обследовании больного, страдающего головной болью, обычно не находят каких-либо отклонений, оно остается важным этапом для диагностики.
Необходимо измерить АД.
Следует помнить о необходимости офтальмологического обследования (отек дисков зрительных нервов и отсутствие венозной пульсации сосудов указывают на увеличение ВЧД).
Измерение внутриглазного давления необходимо по меньшей мере в тех случаях, когда боль носит односторонний характер и локализуется в области глаза.
Дополнительные методы исследования
Диагноз мигрени и головной боли напряжения основан обычно на данных анамнеза, в таких случаях необходимости в дальнейших исследованиях нет.
УЗИ верхнечелюстных и лобных пазух необходимо при наличии признаков инфекционного заболевания.
Для обнаружения височного артериита необходимо определение СОЭ у пациентов старше 50 лет.
КТ и МРТ – первоочередные методы исследования при подозрении на объемный процесс.
При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние первоочередной метод исследования – КТ.
Иногда при КТ отклонений не находят, но исследование ликвора позволяет подтвердить диагноз.
При подозрении на менингит необходимо исследование ликвора.
Ориентируясь на данные анамнеза и физикального обследования, выборочно проводят: общий анализ крови, определение концентрации глюкозы натощак, сывороточной концентрации ионов натрия и калия, креатинина, ТТГ и Т3, а также других
ферментов и гормонов в сыворотке крови.
Показания для консультации специалистов или проведения специальных методов исследования
Данные анамнеза
Остро возникшая сильная головная боль.
Недавно возникшая выраженная или непрерывно усиливающаяся головная боль.
Постоянная головная боль, усиливающаяся в положении лежа.
Головная боль, появляющаяся в утренние часы.
Головная боль, спровоцированная кашлем, физическим напряжением.
Изменения личности.
Эпилептические припадки.
Диплопия.
Появление головной боли у пациентов старше 50 лет.
Уменьшение массы тела.
Данные объективного обследования
Лихорадка и нарушение общего состояния (с целью исключения менингита).
Отек дисков зрительных нервов.
Болезненность височных артерий при пальпации или увеличение СОЭ (биопсия височной артерии).
Недавно развившееся нарушение походки.
Очаговая неврологическая симптоматика, включая зрительные нарушения.
Проблемные ситуации
Мигренозная головная боль, всегда развивающаяся на одной стороне или впервые возникшая после 40 лет.
Головная боль, не поддающаяся лечению.
Лечить пучковую головную боль может врач общей практики при условии исключения диагноза невралгии тройничного нерва.
Хроническая пароксизмальная гемикрания (напоминает пучковую головную боль и проявляется в виде коротких частых приступов у женщин).
Ситуации, в которых может быть необходима консультация
Больным с хроническим болевым синдромом, не поддающимся лечению (в этом случае необходимо пробное лечение антидепрессантами).
При подозрении на связь возникновения головной боли с поражением шеи.

Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Денисова И.Н., Кулакова В.И., Хаитова Р.М. — М.: ГЭОТАР_МЕД, 2001. — 1248 с.: ил. ISBN 5_9231_0150_5

13.03.2003