Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Генетическая предрасположенность к поражению нервной системы при ревматоидном артрите: клинический пример

Ф.А. Юсупов*, С.А. Грошев*, Ш.Ж. Нурматов*, А.Т. Абдукадыров**, З.Р. Райимжанов*
* Кафедра неврологии и психиатрии Ошского государственного университета
**Кафедра неврологии и психиатрии Центра последипломного медицинского образования г. Ош
Аннотация.
В работе отражены результаты наблюдения двух больных ревматоидным артритом (РА) с поражением нервной системы, являвшихся родными сестрами. Мать пациенток страдала РА и деформирующим остеоартрозом. У двоих братьев наших больных не отмечались признаки суставной и неврологической патологии. Были применены клинические, лабораторные, инструментальные и генеалогические методы диагностики. Удалось констатировать поражение центрального и периферического отделов нервной системы у обеих больных. Неврологическая симптоматика была сходна и отличалась большей выраженностью и разнообразием у старшей сестры. Близкородственные отношения пациенток являются доказательством наличия определенной генетической предрасположенности к развитию поражения нервной системы при РА.

Genetic predisposition to nervous system affection during rheumatoid arthritis: clinical example
F.A. Yusupov, S.A. Groshev, Sh.J. Nurmatov, A.T. Abdukadyrov, Z.R. Rayimjanov
In the work, there are results of examination of two patients with rheumatoid arthritis (RA), which were siblings. Mother of the patients had RA and osteoarthritis. Two brothers of our patients did not have signs of articular and neurological pathologies. Clinical, laboratorial, instrumental and genealogic methods of examination were used. We found affections of central and peripheral parts of nervous system in both patients. Neurological symptoms were alike, but elder sister had bigger intensity and variety of affections. Family relations of patients are the argument of presents of certain genetic predisposition to development of nervous system affections during RA.

В ревматологической литературе широко рассматриваются возможности генетической предрасположенности к развитию ревматоидного артрита (РА) [1]. Таковую подтверждают и семейные случаи этой болезни, и наличия схожих мутаций в локусах генов системы HLA у пациентов [1,4]. Вместе с тем, хорошо известно, что признаки поражения нервной системы можно обнаружить у более чем 80% больных с РА [2,3,5], однако в доступной литературе не встречалось результатов попыток сопоставить неврологическую симптоматику у близких родственников, больных РА. Так же не смогли мы обнаружить и работ, посвященных сравнению генетического статуса больных РА с поражением нервной системы и без такового.
Таким образом, вопрос о наличии наследственной предрасположенности к развитию неврологических проявлений описываемой болезни остается на сегодняшний день открытым и не вполне изученным. В связи с этим надеемся, что работа, посвященная описанию семейных случаев развития РА с признаками поражения нервной системы, может оказаться интересной для ревматологов и невропатологов.
Материалы и методы исследования.
Под нашим наблюдением в отделении неврологии Ошской областной объединенной клинической больницы (ОООКБ) находились 2 родные сестры в возрасте 16 и 26 лет соответственно. Диагноз РА был выставлен ревматологом на основании критериев Американской ревматологической ассоциации.
Было выяснено, что мать больных, 1957 года рождения, страдала РА и деформирующим остеоартрозом. Она не была включена в обследование из-за наличия сочетанной ревматологической патологии, а так же поскольку ее неврологическая симптоматика могла быть обусловлена не только указанными болезнями, но и возрастными изменениями. У двоих братьев наших пациенток в возрасте 19 и 23 года не отмечались признаки суставной и неврологической патологии.
Детальное комплексное обследование больных включало в себя изучение клинико-неврологических симптомов, генеалогического метода диагностики, а также использование лабораторных и инструментальных методов диагностики: исследования спонтанной пролиферативной активности В-лимфоцитов (СПАВЛ), спонтанной Ig–синтезирующей активности В-лимфоцитов (СИАВЛ) и кардиолипинзависимой В-клеточной активации (КЛВА) [3], биомикроскопию сетчатки, ЯМРТ головного и спинного мозга и позвоночника.
Результаты и их обсуждение.
Клинический пример №1.
Больная Т.К., 1990 года рождения, жительница Алайского района поступила в отделение неврологии ОООКБ в плановом порядке 2 сентября 2006 г. При этом предъявляла следующие жалобы: головные боли в височных, затылочной и лобной областях, начинающиеся с шеи, ноющего и тянущего характера, постоянные в течение дня. Иногда – беспокойный сон из-за болей. Быстрая утомляемость глаз при чтении и просмотре телевизора.
При сборе анамнеза удалось выяснить, что диагноз РА был выставлен впервые в июне 2005 г. в отделении ревматологии ОООКБ. Головные боли беспокоили с мая 2006 г., но специфического лечения не получала, если не считать периодического самостоятельного приема анальгетиков в таблетках (анальгин, цитрамон). Боли уменьшались при приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) по поводу РА. Состояние значительно ухудшилось в течение последней недели. Больная связывала это с ухудшением погоды и некоторым охлаждением. В целом, начиная с мая 2006 г., отмечает усиление болей в шее и голове.
Объективные данные были следующими. Сознание ясное, поведение адекватное. В пространстве и времени ориентирована. В контакт вступает легко. Речь и память сохранены. Походка медленная, но правильная. Глазные щели открыты, симметричны. Зрачки od=os, округлой формы. Фотореакция, аккомодация и конвергенция сохранены. Правая носогубная складка сглажена. Язык расположен по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы – с преобладанием справа. Патологические рефлексы, изменения тонуса и силы мышц конечностей определить не удалось. Болезненны остистые отростки С₂-С₅, паравертебральные линии на том же уровне, стволы затылочных нервов, височные артерии, точки выхода I ветви тройничных нервов и лицевых нервов с обеих сторон. Шейные мышцы напряжены и болезненны. Менингеальных знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет неуверенно справа. Функции тазовых органов контролирует.
Заключение по неврологическому статусу: неврологическая картина данного заболевания была представлена признаками сочетанного поражения центральной и периферической нервной системы с преобладанием симптоматики со стороны последней. Симптомы вовлечения ЦНС были обусловлены мелкоочаговым повреждением ткани головного мозга, больше – стволовых структур. Со стороны периферического отдела нервной системы отмечались явления раздражения нервов шеи и затылка, V и VII пар черепно-мозговых нервов с обеих сторон.
При лабораторных исследованиях были получены следующие результаты: уровень СПАВЛ – 138,7 усл. ед., СИАВЛ – 179,7 усл. ед. и КЛВА – 201,3 усл. ед.
Картина глазного дна была представлена явлениями ангиопатии.
На ЯМР-томограмме позвоночника и спинного мозга обнаружено незначительное смещение первого шейного позвонка относительно второго, признаки воспаления синовиальной оболочки вокруг зубовидного отростка, апикальной и крыловидной связок, эрозия зубовидного отростка.
После проведения всех видов обследования больной был выставлен следующий диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит. Медленно-прогрессирующее течение. II степень активности. II рентгенологическая стадия. Функциональная недостаточность суставов (ФНС) II. Энцефалопатия. Вертеброгенная двусторонняя цервикокраниалгия с выраженными болевым и миотоническим синдромами. Явления раздражения чувствительных структур I ветви обоих тройничных и обоих лицевых нервов.
Клинический пример №2.
Больная Т.Б., 1980 года рождения, инвалид I группы по основному заболеванию (РА) с 2002 года. После замужества проживает в Ноокатском районе. Поступила в отделение неврологии ОООКБ в плановом порядке 28 сентября 2006 г. Были собраны нижеперечисленные жалобы: снижение памяти на происходящие события. Быстрая утомляемость при умственной и физической нагрузках. Головные боли в височных и затылочной областях ноющего и тянущего характера, максимально выраженные утром и к вечеру. Ноющая боль в шее и пояснице, усиливающаяся при движениях. Снижение зрения на оба глаза.
В анамнестических данных нужно отметить следующее: болеет в течение 15 лет. Боли в позвоночнике беспокоят около 14 лет; головные боли, снижение памяти и утомляемость, ухудшение зрения – чуть более года. В течение более 17 лет отмечается хронический тонзиллит. Настоящее ухудшение состояния связывает с беременностью, которая завершилась срочными родами 3 месяца назад. В связи с прогрессивным усилением жалоб со стороны нервной системы больная и обратилась за помощью.
В неврологическом статусе удалось отметить следующее. Сознание ясное, поведение адекватное. В пространстве и времени ориентирована. В контакт вступает легко. Речь сохранена. Фиксационная амнезия. Глазные щели открыты, симметричны. Зрачки od=os, округлой формы. Фотореакция, аккомодация и конвергенция сохранены. Двусторонний горизонтальный установочный нистагм. Правая носогубная складка сглажена, язык – по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы с преобладанием слева, на ногах – выше, чем на руках. Положительный симптом «веера» с обеих сторон, так же как и угасающий рефлекс Бабинского (более выраженный слева). Снижен тонус мышц рук до 3 баллов. Сила мышц ног снижена до 2 баллов, рук – до 4 баллов. Болезненны остистые отростки С₂-С₆ и L₁-S₂ и соответствующие паравертебральные линии с обеих сторон, стволы височных и затылочных нервов и глазные яблоки с обеих сторон. Определяется повышение тонуса паравертебральных мышц шеи и поясницы. Движения в этих отделах позвоночника ограничены из-за боли и мышечного напряжения. Положительный симптом Лассега был отмечен с обеих сторон примерно под углом 70 градусов. Менингеальные знаки не определяются. Функции тазовых органов сохранены.
Заключение по невростатусу: неврологическая картина в данном случае была представлена признаками поражения как центрального, так и периферического отделов нервной системы. Со стороны ЦНС отмечались явления множественного мелкоочагового поражения ткани головного мозга и структур пирамидных путей внутри боковых канатиков спинного мозга. Вовлечение периферической нервной системы было представлено симптомами раздражения нервов шеи и поясницы, а также седалищного нерва с обеих сторон.
Лабораторные исследования позволили определить уровни СПАВЛ, СИАВЛ и КЛВА, значительно превышающие нормальные значения (144,5; 186,8 и 209,5 усл. ед. соответственно).
ЯМРТ-исследование головного и спинного мозга, а так же и позвоночника позволило выявить явления энцефалопатии, мелкоочаговых изменений боковых канатиков грудного отдела спинного мозга, атланто-аксиального смещения I позвонка и эрозии зубовидного отростка, межпозвонокового остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
При попытке осмотра глазного дна была констатирована осложненная катаракта обоих глаз.
Был выставлен диагноз: Ревматоидный артрит (полиартрит). Медленно прогрессирующее течение. II степень активности. II рентгенологическая стадия. ФНС II. Энцефаломиелопатия. Вертеброгенная двусторонняя цервиколюмбоишалгия с выраженным миотоническим и умеренно выраженным болевым синдромами.
Таким образом, после проведенных обследований удалось констатировать поражение как центрального, так и периферического отделов нервной системы у обеих больных. Причем неврологическая симптоматика была сходна и отличалась большей выраженностью у старшей сестры. Кроме того, у нее определялось более распространенное вовлечение структур нервной системы в патологический процесс РА. Вероятно, это было связано со значительной длительностью процесса (15 лет) и более выраженными иммунологическими изменениями, согласно уровням СПАВЛ, СИАВЛ и КЛВА. Вместе с тем это не отразилось на основном процессе, так как ревматологи выставили одинаковую активность и стадию РА в диагнозе.
Генеалогический метод диагностики позволил составить родословную больных (рис. 1).

Рисунок 1. Схема родословной больных сестер.

Близкородственные отношения обеих больных являются доказательством наличия определенной генетической предрасположенности к развитию поражения нервной системы при РА. Причем именно наличие последнего, вероятно, сыграло решающую роль в развитии неврологической патологии, поскольку у детей мужского пола в указанной семье не было ни РА, ни явлений поражения структур нервной системы.
Настоящая работа обосновывает необходимость выявления семейных случаев РА с поражением нервной системы и дальнейшего генетического исследования таких больных с целью профилактики и ранней диагностики поражений нервной системы при РА.
Литература.

Сигидин Я.А., Лукина Г.В. // Ревматоидный артрит. - М. «АНКО». – 2001. – 328 с.
Спирин Н.Н., Пизова Н.В., Шилкина Н.П., Буланова В.А. Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний. // Ревматология. – 2003. - №2. – С. 46.
Юсупов Ф.А. В-клеточная активация при системной красной волчанке и ревматоидном артрите с поражением нервной системы. // Дисс. докт. мед. наук. – 14.00.13. – Ош. – 2005. – 161 с.
American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. // Arthritis and Rheumatism. – 2002. – V. 46. – P. 328-346.
Riise Т., Jacobsen B.K., Gran J.T. et al. Total mortality is increased in rheumatoid arthritis. A 17-year prospective study. // Clin. Rheum. - 2002. - №20. – Р. 123-127.

УДК 616.8 – 038 – 07:616.5 – 002.525.2:616.72 – 002.77

27.12.2006