Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Внутричерепная гипертензия при судорогах. Способы коррекции

Царенко С.В., Крылов В.В.
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г. Москва.
Существует несколько механизмов, повышающих ВЧД при развитии судорожного синдрома. При судорогах возникает двигательное возбуждение и нарушается синхронность дыхательных попыток и работы респиратора. По нашим наблюдениям, это может вызывать повышение ВЧД до 60-80 мм рт. ст. Кроме того, нарушения дыхания приводят к гипоксии, что является еще одним повреждающим фактором. Нельзя снимать со счетов и фактор гиперемии мозга, так как известно, что судороги активизируют церебральный метаболизм. При судорогах возникает почти 100-кратное несоответствие между потребностями мозга в кислороде и его доставкой. Несмотря на кажущуюся a priori важность профилактического использования противосудорожных препаратов, вопрос первичной профилактики судорог не решается с помощью медикаментов. Многочисленными исследованиями показано, что профилактическое применение антиконвульсантов не снижает частоты судорожного синдрома (Manaka S., 1992; McQueen J.K. et al., 1983). Первичной профилактикой судорог являются своевременное хирургическое лечение и предупреждение вторичного повреждения мозга.
Показание к противосудорожной терапии - наличие ЭЭГ-признаков судорожного синдрома (регистрация так называемых комплексов пик-волна) и выявление клинических симптомов – парциальных припадков, развернутых судорожных припадков, серии судорог и эпистатуса. В данной ситуации речь идет о лечении и вторичной профилактике судорог.
Каждый судорожный припадок может сопровождаться резким повышением ВЧД, нарушением перфузии мозга и ишемией. Вызывает удивление тот факт, что, несмотря на ясное понимание этого тезиса большинством врачей, трудно себе представить другую клиническую ситуацию, которая сопровождалась бы таким же количеством терминологической и лечебной путаницы. Часто реаниматологи нечетко понимают терминологию и клиническую значимость детальной неврологической диагностики и не берут на себя «тяжкий» труд описания судорожного припадка. А ведь подробное описание картины припадка позволяет предположить локализацию очага эктопической активности, что важно для прогноза и выбора лечебной тактики! Для определения прогноза важно понимать, что опасен всякий судорожный припадок, но развернутые клонико-тонические судороги опаснее парциальных, так как повышение ВЧД намного выше и ишемия мозга значительнее. Серия судорог опаснее одиночного припадка, а эпистатус опаснее серии припадков. Уместно напомнить, что отличие серии припадков от эпистатуса не в числе и характере припадков, а том, что при серии судорог больной приходит в себя в промежутках между ними, а при эпистатусе находится в коме. Естественно, что подобная дифференцировка невозможна, если пациент находился в коме еще до припадка.
Большой проблемой является отсутствие понимания врачами, какие препараты обладают противосудорожными свойствами, каковы их сравнительная эффективность и алгоритм клинического применения. Не вдаваясь в детальный разбор проблемы, рассмотрим основные противоэпилептические препараты. Они приведены в таблице 2. В правой части таблицы антиконвульсанты располагаются в порядке убывания эффективности. Поскольку внутривенная форма не всех этих средств зарегистрирована у нас в стране, то в левой части таблицы тоже в порядке убывания эффективности перечислены препараты, доступные в российских условиях для парентерального введения.
Таблица 2. Современные антиконвульсанты, перечисленные в порядке убывания эффективности

Антиконвульсанты

Для внутривенного введения
Все формы введения

Диазепам и мидазолам
Кислота вальпроевая
Пропофол
Барбитураты (тиопентал, гексенал^*, метогекситал^*)
Натрия оксибутират (ГОМК)^*
Лоразепам
Другие бензодиазепины (диазепам, мидазолам)
Кислота вальпроевая
Фенитоин
Карбамазепин
Пропофол
Барбитураты (фенобарбитал, бензонал, тиопентал, гексенал^*, метогекситал^*)
Натрия оксибутират (ГОМК)^*

* – препараты, обладающие и противосудорожным, и просудорожным эффектом

Четкое представление об иерархии эффективности противосудорожных препаратов имеет большое клиническое значение. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) является привычным средством экстренной помощи, но далеко не самым эффективным противосудорожным препаратом. Барбитураты – несколько устаревшие и тоже не очень эффективные средства для купирования судорожного синдрома. Кроме того, тиопентал и гексенал действуют недолго, а фенобарбитал и бензонал, хоть и имеют более длительные эффекты, требуют энтерального введения. Натрия оксибутират обладает, кроме противосудорожного, в ряде случаев и проконвульсивным эффектом.
Наркотические анальгетики и миорелаксанты вообще не действуют на судорожный очаг в мозге и снимают лишь мышечный компонент судорог. Применение миорелаксантов необходимо только для проведения интубации трахеи и синхронизации с респиратором. Во всех остальных случаях применение этих препаратов дезориентирует врача, считающего, что судороги купированы, тогда как на самом деле просто не видно сокращения мышц при сохраняющейся активности церебрального судорожного очага. Не стоило бы об этом говорить, если бы нередкая ошибка при лечении судорожного синдрома – использование миорелаксантов вместо противосудорожных препаратов. При этом введение миорелаксантов маскирует неэффективность купирования судорог. Такая ошибка ведет к затягиванию эпилептического статуса и нарастанию числа осложнений.
Перед тем, как перейти к характеристике отдельных препаратов, необходимо подчеркнуть два принципиальных момента.

Первое важное положение – судороги должны быть полностью купированы и чем раньше, тем лучше. В связи с этим при неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов. Какими средствами и дозами препаратов будет достигнут эффект, имеет меньшее значение.
Второе важное положение - купирование судорог начинается с препаратов для внутривенного введения. При их неэффективности переходят к комбинированному применению антиконвульсантов – парентерально и через зонд. Такой алгоритм позволяет использовать те эффективные препараты, которых нет в парентеральной форме, а, кроме того, сочетать фармакокинетические особенности парентерального пути введения – быстроту наступления эффекта и энтерального пути – длительность действия.

Лоразепам (мерлит, лорафен) относится к бензодиазепинам. Он обладает, в отличие от диазепама, значительно более высокой противосудорожной активностью, но медленнее метаболизируется. Лоразепам является лучшим противосудорожным препаратом. При наличии внутривенной формы (зарегистрирована за рубежом) лоразепам вводят из расчёта 0,03-0,07 мг/кг, введение при необходимости может быть повторено через 10 минут. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 150-180 минут. Перорально препарат используют в дозе 0,07 мг/кг 2 раза в сутки. Обычно эффект длится около 12 часов.
Диазепам является препаратом второй очереди выбора (у нас в стране первой очереди для внутривенного введения). Вводится по 0,15-0,4 мг/кг внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин. При необходимости через 10-20 минут препарат может быть введён повторно. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 180-240 мин. Возможно также капельное введение диазепама – 0,1-0,2 мг/кг•ч. Эффективность диазепама максимальна при его раннем применении. Недостатками препарата являются угнетение дыхания и гипотензия при быстром введении. При биотрансформации диазепама в организме образуются три активных метаболита, поэтому возможны индивидуальные колебания длительности эффектов препарата. Так как метаболиты диазепама выводятся с желчью, то они могут опять всасываться из кишечника в кровь и вызывать повторный седативный эффект (так называемый феномен «рикошета»).
Мидазолам (дормикум) может с успехом заменять диазепам, так как обладает практически теми же свойствами и вводится в тех же дозах (0,2-0,4 мг/кг). Несколько более выражена депрессия дыхания. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 60-90 минут. В отличие от диазепама, мидазолам имеет только один активный метаболит, что делает его действие более предсказуемым.
В качестве резервных препаратов при отсутствии эффекта от вышеуказанных бензодиазепинов возможно применение зарегистрированных в России средств того же ряда, обладающих значительным противосудорожным потенциалом. Наибольшего внимания заслуживает флунитразепам (рогипнол). Препарат вводят в дозе 0,015-0,03 мг/кг. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 180-240 мин. Препарат имеет три активных метаболита. Побочные явления и противопоказания такие же, как у других бензодиазепинов.
Эквивалентные дозы бензодиазепинов: 1 мг флунитразепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама.
Кислота вальпроевая (депакин) является препаратом третьей очереди. Она в настоящее время имеется в виде внутривенной формы, сиропа и таблеток. Внутривенно проводится введение за 3-5 минут в дозе 6-7 мг/кг с последующей постоянной инфузией из расчета 1 мг/кг•час. Если проводится политерапия с энзим-индуцирующими препаратами (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), то поддерживающая доза депакина составляет 2 мг/кг•ч. Возможно введение поддерживающих доз не в виде постоянной инфузии, а в виде повторных болюсов 4 раза в сутки. Общая суточная доза составляет до 25-30 мг/кг•сут. Преимуществом препарата является быстрота применения (достижение терапевтического уровня в крови за 3-5 мин), хорошая переносимость. У него отсутствуют седативные свойства, он не снижает АД и не требует мониторирования уровня в крови. Пероральная доза эквивалентна внутривенной. Противопоказанием к применению препарата являются острый и хронический гепатит.
Фенитоин (дифенин) является средством четвертой очереди выбора. При наличии внутривенной формы (зарегистрирована за рубежом) его вводят в дозе 15-18 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин. Обычная доза – 1000 мг/сут. В настоящее время создана водорастворимая форма фенитоина – фосфенитоин. В России парентеральные формы фенитоина и фосфенитоина не зарегистрированы, поэтому может быть использовано введение фенитоина через назогастральный зонд в дозе до 20 мг/кг. Повторное введение - не раньше, чем через сутки. Преимуществом препарата является его пролонгированное действие. Он не обладает угнетающим влиянием на уровень сознания и дыхание. Недостатками являются замедленное начало действия, а также вызываемые им нарушения проводящей функции сердца, поэтому при его использовании обязателен мониторинг ЭКГ. Противопоказаниями к применению дифенина являются атриовентрикулярная блокада II-III степени и синдром слабости синусового узла, а также порфирия и заболевания костного мозга.
Карбамазепин (финлепсин, тигретол) – широко применяемый антиконвульсант следующей очереди выбора. Обычные дозы препарата – 800-1200 мг/сут, разделенные на 3-4 приема. Препарат хорошо переносится, но при длительном приеме (более 2 недель) может вызывать повышение уровня печеночных ферментов. Это не отражает серьезных проблем с печенью и не является показанием для отмены препарата. В процессе лечения не рекомендуется снижать дозы, так как это может привести к субтерапевтическим концентрациям в крови и рецидиву судорог. Если в таком случае будет принято решение вернуться к карбамазепину, дозы придется повысить по сравнению с начальными из-за развития толерантности.
Тиопентал - средство третьей очереди выбора для внутривенного введения у нас в стране после бензодиазепинов и депакина. 250-350 мг препарата вводят внутривенно в течение 20 секунд, далее со скоростью 5-8 мг/кг•ч. Недостатком препарата является выраженная тенденция к кумуляции, развитие толерантности и вызываемая им артериальная гипотония. Хотя некоторые авторы указывают на возможные просудорожные эффекты гексенала и метогекситала (бриетала), мы их не наблюдали ни разу. Поэтому мы считаем, что эти лекарственные средства могут быть применены аналогично тиопенталу, только в других дозировках. Гексенал вводят в дозе 6-8 мг/кг болюсно, затем 8-10 мг/кг•ч для поддержания концентрации препарата в крови. Болюсная доза бриетала 1-3 мг/кг, поддерживающая – 2-4 мг/кг•ч. Длительность эффекта тиопентала и гексенала составляет 30-40 мин, бриетала – 10-15 мин.
Пропофол и натрия оксибутират обычно используют для купирования судорог в тех же дозах, что и для управляемой седации больных. Необходимо помнить о возможном проконвульсивном эффекте оксибутирата.

Снижение объема цереброспинальной жидкости
Объем ЦСЖ уменьшается под воздействием ряда препаратов – салуретиков, гиперосмоляльных препаратов, а также при использовании вазоконстрикторов и гипервентиляции. Большое значение имеет также хирургическое удаление ЦСЖ при нарушении ликворооттока из полости черепа. Роль этого фактора в генезе внутричерепной гипертензии можно установить на основании данных КТ: выявляются признаки обструктивной гидроцефалии, выражающиеся в нарастании вентрикулокраниальных индексов и отсутствии визуализации III и (или) IV желудочков мозга. В этом случае в качестве экстренной меры используют 1-2 мг/кг фуросемида и 0,5-1,5 г/кг маннитола (200-400 мл 15-20% раствора). При избыточном накоплении ЦСЖ в полости черепа и гиперосмоляльные препараты, и салуретики могут снижать ВЧД за счет блокады ликворопродукции сосудистыми сплетениями мозга. Однако эта мера является временной и недостаточно эффективной. Использование дегидратирующих средств может иметь отрицательные последствия для кровообращения мозга из-за развития гипотонии и гиповолемии. Методом выбора является хирургическое лечение. Показания к дренированию желудочков при ЧМТ возникают при повреждении структур задней черепной ямки, сдавливающих IV желудочек мозга и затрудняющих отток ЦСЖ, а также в ряде случаев при вентрикулярном кровоизлиянии.
Как метод снижения ВЧД наружное вентрикулярное дренирование в ряде случаев используют и при отсутствии окклюзионной гидроцефалии. Цель та же – удалить ЦСЖ. Однако этот способ небезопасен из-за возможности инфицирования. Кроме того, он не всегда может быть использован у пациентов с ЧМТ из-за резкого уменьшения ликворных пространств – желудочков и цистерн мозга. В таких условиях трудно установить дренаж. Более того, даже если эта манипуляция удалась, возможно затруднение выведения ЦСЖ из-за небольших размеров желудочков.

Заключение
Описанный алгоритм лечения и профилактики внутричерепной гипертензии используется в широкой клинической практике отделения нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и основан на опыте лечения более 6000 пациентов с тяжелыми заболеваниями и повреждениями головного мозга.

Список литературы

Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М. Медицина. 2000 – 568c.
Braakman R., Scouten H.J.A., van Dishoeck M.B. et al. Megadose steroids in severe head injury: Results of a prospective double-blind clical trial // J. Neurosurg.- 1983.- Vol. 58. – P. 326-330.
Cold E.G., Dhal B.L. Topics in neuroanaesthesia and neurointensive care. Berlin, Helderberg, New York: Springer-Verlag. – 2002. – pp. 416.
Cooper P.R., Moody S., Clark W.K. et al. Dexametasone and severe head injury. A prospective double-blind study // J. Neurosurg.- 1979.- Vol. 51.- P. 307-316.
CRASH trial colloborators. Effect of intavenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomized placebo-controlled trial // Lancet 364: 1321-28, 2004.
Elf K., Nilsson P., Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care //Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 30, No 9. – P. 2129-2134.
Galicich J.H., French L.A. Use of dexamethasone in the treatment of cerebral edema resulting from brain tumors and brain surgery // Amer. Pract.- 1961.- Vol. 12.- P. 169-174.
Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A., Schwab S. Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 1584-1588.
Gianotta S.L., Weiss M.N., Apuzzo M.L.J. et al. High-dose glucocorticoids in the management of severe head injury // Neurosurgery.- 1984.- Vol. 15. – P. 497-501.
Holzer M.et al. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest // N.Engl.J.Med. – 2002.- Vol. 346.- P. 549 -556.
Hsiang J.K., Chestnut R.M., Crisp C.B. et al. Early, routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury: Is it necessary? // Crit. Care Med.- 1994.- Vol. 22.- P. 1471-1476.
Jensen K., Öhrström J., Cold G., Astrup J. The effects of indomethacin on intracranial pressure, cerebral blood flow, and cerebral metabolism in patients with severe head trauma and intracranial hypertension // Acta Neurochir (Wien). – 1991. – Vol. 108. – P. 116-121.
Kellie G. An account of the appearances observed in the dissection of two of the three individuals presumed to have perished in the storm, of the 3rd, and whose bodies were discovered in the vicinity of Leith on the morning of the 4th November 1821 with some reflections on the pathology // Trans. Med. Chir. Sci. Edinburg.- 1824.- Vol. 1.- P. 84-169.
Maas A., Dearden M., Teasdale G., et al. EBIC-guidelines for management of severe head trauma in adults // Acta Neurochir . – 1997. – Vol. 139. – P. 286-294.
Manaka S.Cooperative prospective study on posttraumatic epilepsy: Risk factors and the effect of prophylactic anticonvulsant // Japan. J. Psych. Neurol. 1992. – Vol.46. – P. 311-315.
McQueen J.K., Blackwood D.H.R., Harris P. et al. Low risk of late post-traumatic seizures following severe head injury: Implications for clinical trials of prophylaxis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1983. – Vol. 46. – P. 899-904.
Meixensberger J., Baunach S., Amschler I. et al. Influence of body position on tissue- pO2 – Cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in patients with acute brain injury // Neurolog. Res. - 1997. – Vol.19. – P.249-253.
Monro A. Observations on the structure and function of the Nervous System. - Edinburg, Creech & Johnson. – 1783. - P.5.
Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial // J. Neurosurg. – 1991. – Vol. 75. – P. 731-739.
Saul T.G., Ducker T.B., Salcman M. et al. Steroids in severe head injury. A prospective randomized clinical trial // J. Neurosurg. - 1981. - Vol. 54.- P. 596-600.
Yoshida A., Shima T., Okada Y. et al. Effects of postural changes on epidural pressure and cerebral perfusion pressure in patients with serious intracranial lesions. // Intracranial Pressure VIII / Eds. Avezaat C., van Eijndhoven J., Maas A., Tans J.. – Springer Verlag, 1993. – P. 433-436., 1993.

Статья опубликована на сайтеhttp://www.medolina.ru

18.03.2005