Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Эффективное лечение мигрени

Кевин Граффид-Джонс
Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей общей практики, Лондон
Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в Великобритании [1]. Однако только 30-50% из них обращаются к врачу, зачастую из-за неверия в возможность эффективного лечения. Предлагаемая статья затрагивает проблему снижения качества жизни пациентов, страдающих мигренью, и пути лечения этого заболевания.
Таблица 1. Принципы лечения мигрени

Данные анамнеза
Лечение острых приступов
Наблюдение
Профилактическое лечение пациентов с очень частыми приступами
Ежедневник для выявления триггерных факторов
Отсутствие симптомов при обследовании
Разъяснительная беседа

Вред, наносимый мигренью. Мигрень опустошает жизнь пациента. Один из пациентов следующим образом передал свои ощущения после приступа: “Я чувствую себя заново родившимся”.
Они со страхом ждут следующего приступа, стараясь избегать обычной деятельности, которая, по их мнению, может его спровоцировать.
Все это негативно отражается на работоспособности человека и в конце концов может привести к потере работы, неприятностям в семье и даже разводу. Йо Лидделл, бывший секретарь и директор Британской ассоциации, исследующий проблему мигрени, резюмирует: “Возможно, мигрень и не угрожает жизни, но, безусловно, она угрожает качеству жизни”.
Таким образом, эффективное лечение мигрени должно быть направлено на купирование головной боли и связанных с ней проявлений, а также максимальное улучшение качества жизни.
Таблица 2. Диагностические признаки мигрени без ауры

Продолжительность (без лечения)4-72 часа
Обычно головная боль односторонняя и пульсирующая
Головные боли от средней до тяжелой степени, причем приступ усиливается от привычных бытовых дел
В перерывах между приступами пациенты не предъявляют никаких жалоб
Сопутствующими симптомами могут быть тошнота и/или рвота, светобоязнь, звукобоязнь (непереносимость громких звуков)

Принципы ведения больных приведены в таблице 1. Многие практикующие врачи могут возразить, что предлагаемый перечень невозможно реализовать в условиях крайне напряженных приемных часов, когда на одного пациента отводится не больше 5-10 минут времени, однако эти процедуры можно проводить в несколько этапов. Хотя диагностировать мигрень обычно не составляет труда и делается это, как правило, только на основе анамнеза (табл. 2), следует провести полное обследование, чтобы исключить другие патологические процессы, равно как и успокоить пациента, объяснить ему, что его состояние не представляет опасности. Концентрические головные боли также следует принять во внимание при проведении дифференциальной диагностики (табл. 3).
Таблица 3. Кластерная головная боль

Клинически отличается от мигрени
Довольно редка (заболеваемость 0,1%)
Изнуряюще действует на пациента
Острые приступы купируются подкожным суматриптаном или кислородной (10:0)подушкой
Для профилактики служат литий, верапамил, пизотифен
Чаще страдают мужчины

Ведение ежедневника позволяет идентифицировать возможные триггерные факторы, оценить частоту и тяжесть приступов и эффективность проводимого лечения. Уместно задать вопрос: “Каким образом влияет мигрень на ваш образ жизни?”

Триггерные факторы и мигрень. Выявление триггерных факторов может помочь пациенту справиться с мигренью путем изменения образа жизни. Однако у многих из них триггерной является совокупность факторов, необходимых для достижения мигренозного порога в каждом конкретном случае. Например, стаканчик белого вина и кусочек сыра, коими женщина попотчует себя в середине менструального цикла, ничего, кроме удовольствия, ей не доставит, но во время менструации подобное сочетание может обернуться приступом мигрени.
В таблице 4 приведены триггерные факторы, связанные с приступами мигрени. К ним, в частности, относятся недосыпание, перекусывание на ходу, недоедание и дегидратация при неадекватном потреблении жидкости.
Таблица 4. Триггерные факторы при мигрени
Пища
Шоколад, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе, глутамат натрия (“синдром китайского ресторана”)
Недостаток пищи или воды
Стресс или следующее за ним расслабление
Недосыпание
Болезни шеи и челюстей
Пониженная подвижность шеи, неправильный прикус
Физическая активность, в том числе секс
Факторы внешней среды
Жара, холод, ветер, шум, некоторые запахи
Гормональные факторы
Менструации, оральные контрацептивы
Мигрень и половые гормоны. Менструальной мигренью, начинающейся за два дня до менструации, страдают 8-10% женщин. Из них у 75% могут развиваться приступы мигрени и в другое время. Менструальную мигрень связывают с падением уровня эстрогенов в конце менструального цикла. Можно предотвратить или облегчить приступ, используя пластырь, выделяющий трансдермально 100 мг эстрогенов, в течение 7 дней, начиная за три дня до начала менструации. Точно так же трансдермальные эстрогены (с прогестероном для женщин с сохранной маткой) могут помочь женщинам в менопаузе, страдающим от мигрени.
Дополнительная терапия. Многих пациентов интересуют альтернативные методы лечения, которые приведены и прокомментированы в таблице 5.
К сожалению, слишком мало подтвержденных исследований, проводимых на основе четких диагностических критериев, а их результаты зачастую трудно интерпретировать вследствие высокого уровня плацебо-ответов. Некоторым пациентам может помочь альтернативное лечение, но выделить эти категории довольно трудно.
Профилактическая лекарственная терапия приведена в таблице 6. Многие больные уповают на профилактику как средство предотвращения мигрени. На самом деле только половина пациентов реагирует на лечение пизотифеном или пропранололом, и у них наблюдается уменьшение частоты приступов более чем в два раза [2].
Этот факт следует довести до сведения людей, решившихся на профилактическое лечение. Иначе в случае неудачи можно потерять доверие пациента.
Профилактическую терапию проводят в течение 3-6 месяцев, затем постепенно отменяют назначенное лечение. Благодаря этому многим пациентам удается самостоятельно справляться с приступами.
Методы купирования приступов
Таблица 5. Дополнительные методы лечения при мигрени
Метод Комментарии
Тепловая биологическая обратная связь Согласно исследованиям, ничем не отличается от обычных методов релаксации
Когнитивная поведенческая терапия Может быть полезна в случаях, связанных с депрессией
Пиретрум девичий (активный ингредиент) Два исследования с контрольными группами показали уменьшение частоты приступов в небольших отобранных группах пациентов. Количество активного ингредиента может сильно варьироваться в различных коммерческих препаратах
Акупунктура В некоторых случаях дает хороший эффект; но наблюдается высокий процент плацебо-ответов
Мануальная терапия Хорошо действует на пациентов, испытывающих боли в области шеи
Гомеопатия Очень мало исследований с использованием четких диагностических критериев Международного общества головных болей. Эффективность не доказана
Многие пациенты еще до обращения к врачу принимают различные средства от мигрени. Обычно к ним относятся анальгетики или их комбинация с противорвотными средствами. Однако следует избегать опиатсодержащих соединений, поскольку они могут вызвать головную боль от передозировки или головную боль отмены.
Мигрень часто связывают с застоем в желудке, поэтому целесообразно применение противорвотных, способствующих выведению содержимого желудка, например метаклопрамида в дозе 10 мг за 20 минут до приема анальгетика, скажем, аспирина.
В ряде клинических исследований отмечено прекращение головной боли в 34-45% случаев применения анальгетико-противорвотной комбинации [3].
Эрготамин. В Великобритании новые агонисты серотонина практически вытеснили средства, содержащие вещества этой группы вследствие непредсказуемости их переносимости и эффективности в каждом конкретном случае. Пациенты, принимающие эрготамин, слишком часто страдают эрготамин-зависимыми головными болями и общим плохим самочувствием.
Агонисты серотонина. Суматриптан, по всей видимости, снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние (рис. 1). Новейшие агонисты серотонина имеют липофильную природу и могут оказывать дополнительный эффект, проникая через гематоэнцефалический барьер и таким образом действуя и на центральное, и на периферическое звенья патогенеза мигрени.
Золмитриптан. Золмитриптан (выпускается в виде таблеток по 2,5 мг) — один из новых серотониновых агонистов. По эффективности и побочному воздействию соответствует 100 мг суматриптана.
Таблица 6. Меры профилактики мигрени
Препарат
Лицензированы для применения при мигрени Комментарии
b-блокаторы

Пропранолол 80-160 мг
Тимолол 10-20 мг
Метопролол 100-200 мг

b-блокаторы вызывают чувство усталости, противопоказаны при астме, сердечной недостаточности и т. п.
Пизотифен 1,5-3,0 мг Наблюдается увеличение веса, что неприемлемо для многих пациентов. Сонливость можно устранить постепенным повышением дозы в течение месяца
Метизергид 1-2 мг Побочные эффекты включают: фиброз (редко) и боли в животе (часто)
Нелицензированные Рекомендуется применять в стационаре
Амитриптилин/дотиепин 25 мг на ночь Помогают при приступах, провоцируемых стрессом.
Вальпроат натрия 200 мг Побочные эффекты: увеличение веса и сонливость у 10-15% пациентов
Аспирин Дозы и эффективность не установлены. Применение ограниченно
Наратриптан. Наратриптан — еще один новый агонист серотонина. Доза в 2,5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана, принимаемого в течение 24 часов, однако по сравнению с последним реже вызывает рецидив головной боли и имеет меньше побочных эффектов.
Суматриптан. Получив такое мощное средство, как суматриптан, врачи совершили революцию в лечении острых приступов мигрени. Он купирует головную боль и связанные с ней проявления в 74-83% [4] случаев через четыре часа после приема внутрь и через два часа после подкожного и интраназального введения препарата. Как правило, суматриптан хорошо переносится; небольшая часть пациентов испытывают тяжесть или напряжение в шее и грудной клетке.
Во многих случаях наряду с мигренью речь может идти и о головной боли другой этиологии
Стратегия лечения мигрени. Принципы ведения пациентов, страдающих мигренью, были разработаны группой невропатологов и врачей общей практики [2]. Прежде всего следует постараться купировать приступ обычным обезболивающим. За 20 минут до него можно принять противорвотное средство. При отсутствии эффекта можно сразу переходить к лечению агонистами серотонина, так как в анамнезе многих пациентов содержатся данные о неудачных попытках лечения мигрени анальгетиками.
В настоящее время считается, что новейшие средства в большинстве случаев эффективно купируют острые приступы мигрени, а профилактические препараты имеют ограниченное воздействие и могут вызывать различные побочные эффекты, поэтому последние принято назначать только в том случае, если у пациента случается четыре и более приступов в месяц или в случае неэффективности агонистов серотонина при острых приступах.
Таблица 7. Лечение острого приступа мигрени
Обычные обезболивающие средства +/- противорвотные, НПВП Эффективность ограниченна: в 60% случаях не удается снять приступ
Золмитриптан 2,5 мг Новый, наиболее быстродействующий из всех известных агонистов серотонина
Наратриптан 2,5 мг Низкий уровень рецидивов, немного побочных эффектов
Суматриптан 50 или 100 мг При приеме внутрь эффективен у 74-83% пациентов, через 4 часа после приема дает хороший эффект
Суматриптан, интраназальный спрей, 20 мг Исключительное быстродействие
Подкожный суматриптан, 6 мг Отмечается быстродействием, особенно эффективен при тяжелых приступах с рвотой
Эрготамин В Великобритании в основном заменен агонитами серотонина
Однако в отношении многих пациентов, испытывающих несколько приступов в течение недели, видимо, целесообразнее говорить не только и не столько о мигрени, сколько о синдроме хронической головной боли, обычно вызываемой избыточным потреблением анальгетиков. В этом случае необходимо обратиться к специалисту по головным болям.
Литература
1. Lipton R. B., Stewart W. F. The epidemiology of migraine // Eur Neurol, 1994; 34: (Suppl. 2) 6-11.
2. Bates D., Bradbury P., Capideo R. et al. Migraine Management guidelines. A strategy for the Modern Management of Migraine. London: Synergy Medical Education, 1997.
3. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine // Eur Neurol, 1992; 32: 177-184.
4. Gruffydd-Jones K., Hood C. A., Price D. B. A within-patient comparison of subcutaneous and oral sumatriptan in the acute treatment of migraine in general practice. Cephalalgia, 1997; 17: 31-36.
19.01.2006