Яндекс.Метрика
 

   
Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Бисопролол и препараты магния при лечении артериальной гипертензии

А.М. Шилов, М.В. Мельник, М.В. Чубаров
Артериальная гипертензия (АГ) в экономически развитых странах относится к числу наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний среди взрослого населения с высоким риском поражения органов мишений: мозговые инсульты, инфаркт миокарда, первичный нефросклероз.
Гетерогенность этиологии и механизмов формирования высоких цифр АД в настоящее время общепринята клиницистами–кардиологами. По мнению Г.Г. Арабидзе, «мозаичная теория» демонстрирует тесное взаимодействие различных механизмов, составляющих интегральную систему регуляции АД. И эта концепция привлекает все большее внимание исследователей и клиницистов. Однако общепринятая концепция патогенеза АГ недостаточно учитывает вклад нарушений реологических свойств крови, определяемых белково–липидным составом и функциональным состоянием форменных элементов крови (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты) в формировании высоких цифр АД, как интегрального показателя нарушений центральной и периферической гемодинамики.
Последние годы клинической практики характеризуются повышенным вниманием к изучению процессов агрегации тромбоцитов, эластичности и подвижности эритроцитов в сопоставлении с плазменными компонентами крови у больных с АГ [1,2,3,4]. Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета –адреноблокаторов , которых в настоящее время известно более 20 наименований. За более чем 30–летний период применения блокаторы бета –адренорецепторов заняли прочные позиции в фармакотерапии сердечно–сосудистых заболеваний. В неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ традиционно начинают с диуретиков и бета –адреноблокаторов, снижающих риск развития ИМ, нарушения мозгового кровообращения и внезапной кардиогенной смерти [4,5]. В клинической практике накоплен опыт использования кардиоселективного бета 1 –адреноблокатора – бисопролола (Бисогамма, фармацевтическая компания Вёрваг, Фарма) в лечении сердечно–сосудистой патологии, в частности, АГ. Кардиоселективность – одна из основных клинически значимых фармакокинетических характеристик бета –адреноблокаторов, обеспечивающих безопасность их применения (низкая частота побочных эффектов). Из современных бета –адреноблокаторов самым высоким индексом кардиоселективности (ci/ бета 1 к ci/ бета 2) обладает бисопролол – 1:75 (рис. 1). Однако в накопленном клиническом опыте по применению бисопролола при лечении сердечно–сосудистых заболеваний в основном обсуждаются гемодинамические аспекты и качественные показатели жизни [6,7,8]. Практически ни в одной работе нет конкретных данных о роли бисопролола в контроле за реологическими показателями крови у больных с АГ, что и является целью данной работы.
Материал и методы исследования
В исследование включены 100 пациентов: 80 больных АГ 1–2 степени, 1–3 риском (ВОЗ/МОГ 1999 г.), в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст – 51,41±6,3 лет), 47 мужчин и 33 женщины. Длительность заболевания АГ в среднем составила 6,4±2,1 лет. Практически у всех пациентов была сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Контрольную группу составили 20 пациентов – нормотоники: средний возраст – 53,1±5,8 лет статистически не отличался от исследуемой группы (р>0,05); 11 мужчин, 9 женщин. В зависимости от уровня концентрации магния в эритроцитах больные АГ были распределены на две подгруппы: А – 32 пациента – АГ с дефицитом магния (40%); Б – 48 больных АГ без дефицита магния (рис. 2).
Селективный бета 1 –блокатор – Бисогамма (бисопролол, Вёрваг Фарма) применялся в качестве монотерапии по нарастающей схеме в зависимости от клинического эффекта от 2,5 мг до 10,0 мг однократно в сутки в течение 6 месяцев у 48 пациентов АГ без клеточного дефицита магния. У 32 пациентов АГ с дефицитом магния к терапии селективным бета 1 –блокатором Бисогамма был добавлен Магнерот 1–2 г в сутки. У всех наблюдаемых пациентов с АГ до и после 4–недельной и 6–месячной терапии изучали агрегационную активность тромбоцитов (АТр), электрофоретическую подвижность эритроцитов (ЭФПЭ), исследовали клинические и биохимические показатели крови: Ht, липидный профиль, фибриноген, глюкозу. Нормативные показатели реологии крови были определены у нормотоников (20 пациентов), проходящих очередное рутинное диспансерное обследование. Тромбоцитарный гемостаз изучали путем записи агрегации тромбоцитов на лазерном агрегометре – Aggregation Analyser – Biola Ltd (Юнимед, Москва) по методу Born в модификации O'Brien. В качестве индуктора агрегации использовали АДФ (фирма «Serva», Франция) в конечной концентрации 0,1 мкм. Электрофоретическую подвижность эритроцитов (ЭФПЭ) определяли на цитофотометре «Opton» в режиме: I =5 мА, V =100 B , t =25 град. Передвижение эритроцитов регистрировали в фазово–контрастном микроскопе при увеличении в 800 раз. ЭФПЭ вычисляли по формуле: B = I / t . E, где I – путь эритроцитов в сетке окуляра – микроскопа в одну сторону (см), t – время прохождения (с), E – напряженность электрического поля (B/см). В каждом случае расчитывалась скорость миграции 20–30 эритроцитов. Нормальная величина ЭФПЭ – 1,128±0,018 мкм/cм/с –1 /B –1 . Уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов определяли энзиматическим методом на автоанализаторе FM–901 (Labsystems – Финляндия) с использованием реактивов фирмы Randox (Франция). Концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) последовательно рассчитывали по формуле Friedewald W.T. (1972):
ХС ЛПОНП = ТГ/2,2 ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПОНП + ХС ЛПВП)

Расчет индекса атерогенности (ИА) проводили по формуле А.И. Климова (1977):
ИА = (OXC – ХС ЛПВП) /ХС ЛПВП

Концентрацию фибриногена в плазме крови определяли фотометрически с турбодиметрическим методом регистрации «Fibrintimer» (Германия), с помощью коммерческих наборов « Multifibrin Test – Kit » ( Behring AG ). Количественное определение магния в сыворотке выполнялось фотометрическим методом по цветной реакции с ксилидином синим. Исследование проводилось на анализаторе Master Screen с использованием реактивов «Human». Аналогичным образом определяли количество магния в эритроцитах после их лизиса в хлорной кислоте по Bonney. Референтные значения концентрации магния в эритроцитах – 1,65–2,65 ммоль/л, в сыворотке – 0,74–1,0 ммоль/л. Величину комплекса интим–медиа (ВКИМ) дистальных участков общей сонной и бедренной артерий оценивали доплер УЗ–исследованием в В–режиме по методике Pignolli (1986) на аппарате ELEGRA фирмы Simens линейным датчиком 5–10 мГц (рис. 3). Расчет модуля Юнга (МЮ) – отношение нагрузки (сила на единицу площади сосуда) к растяжению (относительное изменение линейного расстояния, определяемого вдоль вектора сила–воздействие) проводили по формуле:

где R – радиус артерии; ВКИМ – величина комплекса интим–медиа; ПД – пульсовое давление; ИДА – изменение диаметра артерии за один сердечный цикл. Все результаты исследования обработаны алгоритмами биометрии математической статистики №№ 1, 2, 14, 20 (Плохинский М.А., 1962).
Результаты исследования
Суммарные результаты исходного исследования в контрольной группе и больных АГ в зависимости от концентрации магния в эритроцитах представлены в таблице 1. Обращает на себя внимание исходно повышенное агрегационное состояние тромбоцитов в группе пациентов с АГ по сравнению с нормотониками: у нормотоников АТ – 44,2±3,6%, суммарно у больных с АГ – 68,5±6,7%, т.е. на 55% больше (разница достоверна по третьему порогу вероятности безошибочного прогноза – p<0,001). Аналогично отмечено снижение ЭФПЭ в группе больных с АГ по сравнению с нормотониками на 42,3%: в группе нормотоников – 1,128±0,018 мкм/см/с –1 /В –1 , суммарно в исследуемой группе пациентов с АГ – 0,872±0,012 мкм/см/с –1 /В –1 (разница статистически достоверна по второму порогу вероятности безошибочного прогноза – р<0,01).
В подгруппах А и Б больных АГ статистически достоверной разницы в функциональном состоянии форменных элементов крови не получено, однако в подгруппе А (дефицит магния ) имеет место тенденция к более выраженным изменениям ЭФПЭ и АТр. Суммарный показатель липидного профиля ИА также был повышен в группе больных с АГ по сравнению с контрольной группой почти вдвое (на 95%): 1,84±0,05, 3,59±0,09 соответственно (р<0,001). Показатели уровней фибриногена и глюкозы в сыворотку крови контрольной и исследуемой группах статистически не отличались друг от друга, хотя отмечена тенденция в сторону увеличения у больных с АГ. В таблице 2 представлена динамика реологических параметров крови и состояние резистивных сосудов в различные сроки лечения больных АГ с дефицитом магния и без дефицита магния. Как видно из таблицы, в подгруппе А, на фоне в/в Кормагнезина – 20 мл на 100 мл 5% глюкозы с 4 ЕД инсулина два раза в день в сутки в течение недели стационарного лечения, с последующим переходом на пероральный прием Магнерота (1–2 г в с утки), отмечена положительная динамика концентрации магния в эритроцитах и сыворотке крови: в эритроцитах концентрация магния последовательно увеличилась на 36,9% и к концу программы исследования – на 39,1% (разница статистически достоверна – р<0,001); в сыворотке соответственно – на 17,7% и на 16,5% (р<0,05).
В подгруппе Б концентрация магния в эритроцитах и сыворотке крови оставалась на исходном уровне. В подгруппе А отмечено снижение САД, по сравнению с исходным уровнем последовательно на 13,6% и на 15% (р<0,01), ДАД уменьшилось на 17,4% и на 21,3% (р<0,01). В подгруппе Б больных АГ имела место менее выраженная динамика со стороны САД и ДАД: САД последовательно уменьшилось на 11,5% и на 13,3%, ДАД – на 14,5% и на 16,3% (р<0,05). Корреляционный анализ между динамикой концентрации магния в эритроцитах, систолическим и диастолическим давлением: rMgЭр – САД = –0,58, rMg Эр – ДАД = –0,64 (р<0,01) свидетельствует, что чем выше концентрация магния в эритроцитах, тем более эффективно снижается АД (особенно диастолическое) на фоне лечения бета –адреноблокаторами. Агрегационная активность тромбоцитов в подгруппе А снизилась на 24,8% и на 31,85; в подгруппе Б – соответственно на 15,8% и на 19% (р<0,05). Выявлена тесная прямая корреляционная связь между динамикой уровней АТр и АД: rАТр – САД = 0,67 и rАТр – ДАД = 0,72 (р<0,01). ЭФПЭ в подгруппа А после проведенного лечения последовательно увеличилась на 17,4% и на 19,7% (р,0,05); в подгруппе Б – на 10,8% и на 11,1% (р<0,05). Увеличение скорости ЭФПЭ находится в тесной обратной корреляционной связи с динамикой уровней АД: rЭФПЭ–САД = –0,56, rЭФПЭ–ДАД = –0,78 (р<0,01). Качество функционального состояния эритроцитов находится в тесной корреляционной связи с концентрацией в нем магния и ИА плазмы (суммарного показателя липидного спектра крови): rЭФПЭ – MgЭр = 0,74, rЭФПЭ – ИА = –0,74 (р<0,01). Зафиксировано снижение ИА последовательно на 43,2% и на 50,6%, за счет снижения концентрации триглицеридов на 12,4% и на15,1%, ХЛПНП – на 34,5%, 40,9% и увеличения ХЛПВП на 29,7%, на 30,6%. Существенной, статистически достоверной в сторону уменьшения концентрации фибриногена и глюкозы в сыворотке крови не получено. Отмечено статистически недостоверное снижение показателей Ht от 46,2±0,5% до 44,4±0,7% (р>0,05). ВКИМ в ОСА и ОБА на протяжении всего периода наблюдения не отличался от исходного уровня (р>0,05) независимо от программы лечения, что свидетельствует о профилактическом эффекте прогрессирования ремоделирования резистивных сосудов у больных АГ. МЮ – косвенный показатель дилатационного резерва сосудов – в ОСА и ОБА в обеих подгруппах претерпевал значительные изменения: в подгруппе А – МЮ в ОСА соответственно уменьшился на 15,1% и на 18,4%, в ОБА – на 9% и на 9,7%; в подгруппе Б МЮ в ОСА последовательно уменьшился на 13,4% и на 16,1%, в ОБА – на 6,2% и на 8,1% (р<0,05) (рис. 4).
Обсуждение результатов
Согласно существующей формуле: АД = МОС x ПСС, уровень АД линейно зависит не только от состояния насосной деятельности сердца, показателем которой является минутный объем, но и от периферического сосудистого сопротивления (ПСС). ПСС, в свою очередь, согласно упрощенной формуле Пуазейля зависит обратно пропорционально от тонуса сосудов, который определяет диаметр просвета сосудов, но и прямо пропорционально – от длины сосудистого русла и вязкостных параметров крови, т.е. от реологических свойств крови: ОПСС = L . бета / S , где S – площадь просвета сосудов, L – длина сосудистого русла, бета – реология крови. Реологические свойства крови включают в себя глюкозо–белково–липидный состав, количество (Ht) и функциональное состояние форменных элементов, коагуляционный потенциал. Общеизвестно, что применение селективных бета –адреноблокаторов, в частности, Бисогамма, в лечении АГ направлено на уменьшение МО за счет отрицательного хронотропного и инотропного эффектов (т.е. уменьшение УО и ЧСС, т.к. МО = УО x ЧСС). В настоящее время доказано, что повышенное агрегационное состояние тромбоцитов вносит определенный вклад в повышение АД – через секрецию тромбоксанов А 2 , мощного вазоконстриктора [1,2,3]. Тромбоцит – сложная по структуре и функции кровяная клетка, реализует свое функциональное состояние через адрено–рецепторы, аналогичные кардиомиоцитам и гладкомышечным клеткам сосудов. Поэтому использование бета –адреноблокаторов при лечении АГ оказывает эффект «успокоения» тромбоцитов, делая их нечувствительными к катехоламинам, что подтверждается результатами исследования ряда авторов и нашими наблюдениями. В наших наблюдениях после 4–недельного лечения Бисогаммой больных с АГ отмечено снижение агрегационной активности тромбоцитов суммарно по всей группе на 20,1%, косвенно свидетельствующее о наличии в тромбоцитарной мембране бета –адренорецепторов.
Одновременно выявлена статистически достоверная корреляционная связь между уровнями САД, ДАД и агрегационным состояниемтромбоцитов. r АТр – ДАД = 0,72 (р<0,001), r АТр – САД = 0,67 (р<0,01). Увеличение ЭФПЭ суммарно по всей группе больных АГ на 14,6% на фоне лечения Бисогаммой, возможно, опосредовано через нормализацию липидного профиля в сторону антиатерогенности. Известно, что нарушения липидного состава эритроцитарных мембран являются одной из причин снижения способности эритроцитов к деформации, а следовательно, к нарушению их подвижности и в целом – текучести крови, что способствует повышению ПСС и АД. Нормализация липидного профиля у больных АГ на фоне лечения Бисогаммой в сочетании с Магнеротом подтверждается результатами наших наблюдений: ИА снизился на 43,1%% (р<0,001) преимущественно за счет увеличения ХЛПВП на 29,7%, (р<0,001). Аналогичная динамика получена в исследованиях других авторов [9,10], что указывает на преимущество Бисогаммы (метаболически нейтрален), действующим началом которого является бисопролол, перед другими бета –адреноблокаторами в лечении АГ, которые способствуют изменению липидного профиля в сторону атерогенности.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

08.12.2005

Смотрите также:
Лечение лекарственно-резистентного туберкулеза,   Т-клеточные иммунодефициты,   Рак полового члена. Возможно ли сохранение органа?,   Острый панкреатит,   Пути оптимизации работы амбулатории врачей общей практики
Интересные факты:
В контакте с чесоткой
В сознании людей чесотка ассоциируется с нечистоплотностью, неустроенным бытом, плохими санитарно-гигиеническими условиями. И это верно. Поэтому удивление вызывает сама возможность существования чесотки в наше время. В действительности же этот зудящий дерматоз присутствует в человеческом обществе всегда и может поражать людей, проживающих даже в благополучных условиях.
МАМА & МАЛЫШ. Гимнастика и массаж. Часть 2.2. От 3 до 4 месяцев, доношенный ребенок
Когда малыш взрослеет – меняется его ритм жизни, он начинает осваивать новые навыки. Меняются и упражнения, которые входят в его гимнастический комплекс. Сначала немного о том, что его теперь отличает…
Клиническое значение дефицита цинка для здоровья детей: новые возможности лечения и профилактики
Профессор Л.А. Щеплягина, к.м.н. Т.И. Легонькова, к.м.н. Т.Ю. Моисеева Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Парадигма подавления симпатической системы при хронической сердечной недостаточности

Айрин Гаврас, Атанасиос Дж. Манолис, Хараламбос Гаврас Отдел гипертонии и атеросклероза, факультет терапии, Медицинская школа Университета Бостона, Бостон, Массачусетс, США


Проблемы вскармливания новорожденных детей
И.И.Рюмина МНИИ педиатрии и детской хирурги Достижения в области интенсивной терапии в неонатологии в последнее десятилетие увеличили выживаемость новорожденных, особенно недоношенных детей с очень низкой масой тела (ОНМТ) при рождении (менее 1000г). эти новорожденные требуют специального питания вследствие биохимической незрелости, относительно большей скорости роста, высокой заболе

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Бисопролол и препараты магния при лечении артериальной гипертензии
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100