Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Первый опыт эндовидеохирургического забора большой подкожной вены для использования в качестве свободных трансплантатов при операциях реваскуляризации миокарда

Шумаков Д.В., Муха А.В., Шурыгин С.Н, Вицукаев В.В., Завгородний В.Н., Слободяник В.В.
НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, г. Москва
Отделение сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения.

Endovideosurgical harvesting saphenous vein graft ( SVG) for coronary artery bypass grafting (CABG): the first experiense.
Shumakov D., Mukha A., Shurygin S., Vicukaev V., Zavgorodni V., Slobodyanik V.
We have analysed 3 methods SVG harvesting for CABG: traditional and 2 endovideosurgical methods: with the use elevator «Mini harvest» and with the use specifical equipment «CardioVation» (Jonson-Jonson).
Benefits of both endovideosurgical methods in comparison with traditional method was particulary expressed in decreasing the frequency of wound complications, tissue injury minimisation, more cosmetic effect, patients early activisation and functional adaptation. In case of use endovideosurgical methods the recovery period was shorter, patient can carry out normal daily activites.
In spite of obvious advantages endovideosurgical SVG harvesting, it has shown some dysadvantages like necessity of supplementary surgery experience, additional time for vein harvesting and possible vein damage.

В подавляющем большинстве случаев, наряду с другими трансплантатами для аорто-коронарного шунтирования используется большая подкожная вена (БПВ). Существует традиционный способ забора (удаления) БПВ из разреза Маделунга. В зарубежной литературе имеются публикации об альтернативных методиках удаления БПВ, в частности это относится к эндовидеохирургическим технологиям (1-3). У пациентов с высоким риском развития раневых осложнений (воспаление, кровотечение, длительное заживление раны и др.), в частности у больных сахарным диабетом, ожирением, периоперационной анемией, с заболеваниями периферических артерий, гипоальбуминемией, а также у пациентов пожилого возраста все чаще применяется именно малотравматичные методы забора БПВ. В ряде клиник эндовидеохирургический метод забора БПВ составляет 1/3 всех заборов вены. При этом раневые осложнения при эндовидеохирургическом заборе вены составляет 3%, при традиционной методике 17%.
Материалы и методы.
В отделении сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ мы используем традиционный способ забора БПВ. Вместе с тем нами выполнено два способа забора БПВ у пациентов с ИБС. В одном случае мы использовали видеоассистированный способ с помощью подъемников «Mini harvest». Выполнено два поперечных разреза в верхней и нижней трети левого бедра и продольный разрез на нижней и средней трети голени. В другом варианте нами использовалась методика эндовидеохирургического способа забора БПВ с использованием специального оборудования «CardioVations» корпорации «Джонсон энд Джонсон». Доступ осуществлен из двух косопоперечных разрезов в нижней трети бедра и верхней трети голени. Обработка устья БПВ осуществлена из разреза типа Троянова-Тренделенбурга. Обработка дистальной части БПВ на голени выполнена из традиционного доступа в проекции внутренней лодыжки. Максимальная длина кожного разреза (верхняя треть голени) составила 4 см.
Сравнительная оценка трех указанных методик позволяет высказать предварительное суждение об их преимуществах и недостатках.
Не рассматривая традиционную методику забора БПВ позволим себе остановиться на видеоассистированном и эндовидеохирургическом способах.
При использовании подъемника «Mini harvest» отмечена сложность технического подхода к БПВ в нижней трети бедра и травматичность выделения и сложность ее визуализации на голени в средней и нижней трети. При этом притоки БПВ обрабатывались с помощью биполярного коагулятора фирмы «Карл Шторц», клипатора с поперечным расположением браншей и величиной клипс 4 мм.

Рисунок №1. Этап выделения БПВ с помощью «Mini harvest».

В послеоперационном периоде отмечена инфильтрация тканей в верхней и средней трети левого бедра, что потребовало дополнительной консервативной лекарственной терапии у данного пациента.
При использовании специального набора для эндовидеохирургического забора БПВ «CardioVations» корпорации «Джонсон энд Джонсон» отмечена значительно меньшая травматичность в ходе операции, при этом БПВ была визуализирована на всем протяжении (рис. 2).

Рисунок № 2. Этап выделения БПВ набором «CardioVations».

Притоки вены были обработаны с помощью специального биполярного коагулятора с встроенным ножом для рассечения вены. Диаметр отдельных ветвей достигал 2-3 мм. Гемостаз не вызывал каких-либо сложностей. Диссекция осуществлялась с помощью специального крючка-диссектора по ходу основного ствола БПВ (рис.3).

Рисунок №3. Крючок-диссектор.

Вместе с тем необходимо отметить сложность выделения отдельных участков БПВ в средней трети бедра, что потребовала дополнительного доступа протяженностью 2 см. Следует также обратить внимание на соотношение рабочей части инструментария и длины нижней конечности в ее отдельных сегментах. Это требует отработки оптимальных точек приложения для инструментария и оптимизации углов введения оборудования в соотношении к плоскости нижней конечности. Вместе с тем необходимо отметить хороший косметический эффект с минимальной травматизацией тканей и лучшей функциональной адаптацией, способствующей ранней активизации больного в послеоперационном периоде (рис.4).

Рисунок №4. Вид нижней конечности на 2-е сутки после операции.

Выводы.
Абсолютных противопоказаний к эндоскопическому выделению вены нет. К относительным противопоказаниям можно отнести подкожный ход вены, тонкая нога, экстренная ситуация, требующая быстрого забора вены. При гистологическом анализе вен (Griffith, 2000), выделенных традиционным и видеоэндоскопическим способом достоверных различий в качестве трансплантата не получено. При анализе через 18 месяцев после операции реваскуляризации миокарда функция трасплантатов, полученных традиционным и видеоэндоскопическим способом достоверно не отличалась. К преимуществам эндоскопического забора БПВ относятся быстрая реабилитация пациентов после операции, снижение раневых осложнений, удовлетворение пациента, хороший косметический эффект операции. К недостаткам можно отнести дополнительное время, требующееся для забора вены этим способом, требуется дополнительный опыт хирурга, возможная травматизация вены. Данные методы требуют дальнейшего изучения и отработки оперативной техники на большем клиническом материале.

Литература.

Allen and colleagues (Heart Surgery Forum 2000).
Allen K.B. et al. Ann. Thorac Surgery 1998; 66: 26-32
Griffith G.L., Allen K.B. et al. Ann. Thorac Surgery 2000; 69: 20-30
Allen K.B. et al. Circulation 1999

Статья опубликована с разрешения автора
19.05.2004