Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Лечение ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа

Д.м.н. С.Г. Козлов, к.м.н. А.А. Лякишев
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Согласно данным, опубликованным в 1995 г., сахарным диабетом (СД) страдают около 4% (135 миллионов) жителей планеты, а к 2025 г. его распространенность предположительно возрастет на 5,4%, что означает более чем двукратное увеличение (до 300 миллионов) количества больных с этим заболеванием [1]. Среди них 90% больных с СД 2 типа [2–4].
Сердечно–сосудистые заболевания, в особенности ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются основной причиной смерти больных СД [3]. Относительный риск ее возникновения повышен у мужчин в зависимости от возраста в 1,5–2,5 раза, у женщин – в 1,7–4 раза, а увеличение риска всегда более выражено у женщин в сравнении с мужчинами. Наличие СД сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, а также внезапную сердечную смерть [5]. ИБС у больных СД в сравнении с пациентами без этого заболевания развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением дистального русла [2,3]. Женщины с СД, не достигшие менопаузы, в отличие от своих сверстниц, не имеющих СД, не «защищены» от возникновения ИБС [2]. СД неблагоприятно влияет на ранний и отдаленный прогнозы заболеваемости и смертности больных с ИБС [2,4]. Принимая во внимание тесную связь между сердечно–сосудистой патологией и СД, последний, с точки зрения сердечно–сосудистой медицины, следует рассматривать, по мнению AHA, как сердечно–сосудистое заболевание [6].
Причины возникновения ИБС у больных СД 2 типа
Точные причины ускоренного развития коронарного атеросклероза у больных СД 2 типа остаются не выясненными. С одной стороны, СД 2 типа, как у мужчин, так и у женщин, представляет собой важный и независимый фактор риска заболеваний, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудистого русла. С другой стороны, показана тесная связь между СД 2 типа и другими факторами риска ИБС, как общепризнанными, так и теми, прогностическая значимость которых пока не установлена [4]. По данным Фрамингемского исследования, традиционные факторы риска ИБС у больных СД обнаруживают в 1,4–4,1 раза чаще, чем у населения, не имеющего этого заболевания [7]. Наличие СД сопряжено с существованием не одного, а сразу нескольких факторов риска ИБС [8]. Каждый из них независимо друг от друга неблагоприятно влияет на развитие сердечно–сосудистых заболеваний у больных СД [4,6]. Связью между общепринятыми факторами риска ИБС и СД 2 типа объясняют до 50% повышенного риска возникновения у этих больных ИБС [3].
Для больных СД 2 типа характерно наличие количественных и качественных изменений липопротеидов крови [9,10]. Из количественных изменений выделяют гипертриглицеридемию и уменьшение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), обнаруживаемых приблизительно у 20% больных [11]. Уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у больных СД 2 типа и среди населения, его не имеющего, как правило, является идентичным [10,12]. Увеличение ХС ЛПНП у больных СД 2 типа обусловлено, по–видимому, генетическими причинами и не связано непосредственно с его наличием.
Из структурных изменений липопротеидов у больных СД 2 типа выделяют гиперпродукцию малых плотных ЛПНП [13]. Изменение структуры липопротеидов также возникает в результате перекисного окисления входящих в их состав липидов и неферментативного гликирования аполипопротеинов [14]. Подобные изменения могут приводить к возникновению атеросклероза в отсутствие количественных изменений липопротеидов.
Артериальную гипертонию обнаруживают у 20–60% больных СД 2 типа [35]. Артериальная гипертония у них встречается в 1,5 раза чаще, чем у населения без СД [36]. Пациенты с СД и артериальной гипертонией имеют в 2 раза более высокий риск возникновения сердечно–сосудистых заболеваний, чем больные с артериальной гипертонией, но без СД [6]. Наличие артериальной гипертонии у больных СД сопровождается увеличением риска развития не только макроваскулярных, но и микроваскулярных осложнений, таких как нефропатия и ретинопатия.
Возникновение ИБС у больных СД 2 типа может быть связано с отклонениями в системе гемостаза. Для этого заболевания характерны: нарушение функции тромбоцитов, повышение уровня ряда факторов свертывающей системы крови (фибриногена, VII фактора, VIII фактора, фактора Виллебранда), уменьшение активности ингибиторов свертывания (антитромбина и протеина С), повышение уровня ингибитора активаторов плазминогена 1 типа, являющегося ингибитором фибринолиза [17]. Вышеупомянутые изменения приводят к гиперкоагуляции, а также к снижению фибринолитической активности и, как следствие этого, могут способствовать формированию внутрикоронарного тромбоза.
Повреждение эндотелия и его дисфункция играют важную роль в процессе атерогенеза. В экспериментальных и клинических исследованиях были получены многочисленные свидетельства о наличии эндотелиальной дисфункции у больных СД 2 типа [18]. Выраженные нарушения функции эндотелия могут отчасти являться причиной повышенного риска возникновения ИБС у этой категории пациентов. Следует, однако, отметить, что прогностическая значимость показателей, используемых в настоящее время для оценки функции эндотелия, остается малоизученной.
Инсулинорезистентность играет ключевую роль в патогенезе СД 2 типа [19]. G.M. Reaven в 1988 году высказал предположение о том, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия связаны не только с СД 2 типа, но и с такими основными факторами риска ИБС, как дислипидемия и артериальная гипертония [20]. Совокупности факторов риска, сопутствующих инсулинорезистентности, был присвоен термин «синдрома Х». Связь между инсулинорезистентностью и факторами риска ИБС была показана во многих исследованиях [21]. Инсулиноризестентность и обусловленные ею изменения предшествуют клиническим проявлениям СД, а наличие таковых отклонений у больного свидетельствует о высоком риске возникновения ИБС [22].
Особенности лечения и профилактики ИБС у больных СД
Рекомендации, касающиеся лечения и профилактики ИБС у больных СД 2 типа, основаны, как правило, на результатах клинических исследований у пациентов без СД. Больные СД в эти исследования часто не были включены или представлены малым количеством. В тех случаях, когда их число было достаточным для проведения подгруппового анализа, получены свидетельства о возможности вторичной профилактики ИБС у пациентов с СД с помощью медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена и уровня артериального давления (АД), посредством назначения дезагрегантов, b-адреноблокаторов, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [2].
Лечение дислипидемии
Рекомендации American Diabetes Association (ADA), касающиеся лечения дислипидемии у больных СД [12], в основном соответствуют рекомендациям экспертной комиссии National Cholesterol Education Program (NCEP), по мнению которой лечение дислипидемии у пациентов с СД следует осуществлять в соответствии с теми же принципами, как у больных с ИБС [23]. Приоритетной задачей является нормализация ХС ЛПНП, а из препаратов, которые могут быть использованы для его снижения, статины следует считать препаратами первого выбора. Целью лечения является достижение уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл). При ХС ЛПНП, равном или превышающем это значение, показано назначение лечебной диеты. Соблюдение строгой диеты позволяет снизить ХС ЛПНП на 0,4–0,65 ммоль/л (15–25 мг/дл) [24]. В связи с этим медикаментозную терапию следует назначать одновременно с лечебной диетой больным, у которых ХС ЛПНП 3,4 ммоль/л (130 мг/дл). Подобный подход необходим для лечения как мужчин, так и женщин, в связи с отсутствием у последних «защищенности» от возникновения ИБС. Некоторое уменьшение ХС ЛПНП (до 10–15%) у больных СД 2 типа достигается оптимальным контролем гликемии [12].
Второй по значимости задачей лечения дислипидемии у больных СД 2 типа является коррекция ХС ЛПВП [12]. Оптимальным считают уровень ХС ЛПВП >40 мг/дл (1,02 ммоль/л) у мужчин и >50 мг/дл (1,28 ммоль/л) – у женщин. Связь между содержанием ХС ЛПВП и контролем гликемии отсутствует или является низкой [9]. Потеря веса, прекращение курения и повышение физической активности способствуют росту ХС ЛПВП. Увеличение уровня ХС ЛПВП может быть достигнуто с помощью терапии никотиновой кислотой (при тщательном контроле углеводного обмена) или фибратами.
Уменьшение ТГ является третьей по значимости задачей лечения дислипидемии у больных СД 2 типа [12]. Цель лечения состоит в достижении концентрации ТГ <150 мг/дл (1,7 ммоль/л). Первым шагом в коррекции ТГ следует считать контроль гликемии; однако ТГ часто остаются повышенными, несмотря на уменьшение уровня глюкозы крови. Падению ТГ способствует снижение веса и уменьшение употребления алкоголя. При отсутствии достаточного эффекта от этих мер рекомендовано проведение терапии фибратами.
Коррекцию уровня липидов у больных СД 2 типа со смешанной ГЛП следует осуществлять согласно рекомендациям ADA, прежде всего высокими дозами статинов и при контроле гликемии [12]. В том случае, когда подобная тактика не позволяет добиться желаемого эффекта, может быть рассмотрено назначение комбинированной гиполипидемической терапии статинами и фибратами (за исключением гемфиброзила, так как его совместный прием со статинами сопряжен с повышенным риском развития рабдомиолиза). В третью очередь, рекомендовано использование комбинации фибратов с секвестрантами желчных кислот или статинов с никотиновой кислотой.
Ведущая роль статинов в лечении дислипидемий обусловлена результатами исследований, в которых было показано уменьшение смертности и заболеваемости от ИБС при приеме препаратов этой группы [25–27]. Получены доказательства эффективности статинов как с целью вторичной, так и первичной профилактики ИБС. Статины в сравнении с гиполипидемическими препаратами других групп позволяют наиболее результативно снижать уровень ХС ЛПНП. Доказательства положительного влияния гиполипидемической терапии статинами на прогноз больных СД 2 типа впервые были получены в исследованиях Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial и Long–term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study [28–30].
Фибраты особенно эффективны в уменьшении уровня ТГ и в увеличении ХС ЛПВП, но в меньшей, чем статины, степени снижают ХС ЛПНП. В связи с этим коррекцию ТГ и ХС ЛПВП у больных СД 2 типа, имеющих нормальный уровень ХС ЛПНП, можно осуществлять с помощью фибратов. Благоприятное влияние фибратов на прогноз больных СД 2 типа и замедление у них прогрессирования коронарного атеросклероза было показано в исследованиях Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS) и Veterans Affairs High–Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA HIT) [31,32].
Сходное с фибратами действие на показатели липидного обмена оказывает никотиновая кислота. Однако ее применение у больных СД 2 типа не может быть широко рекомендовано в связи с возможностью ухудшения контроля гликемии и усугубления инсулинорезистентности. Кроме того, прием никотиновой кислоты может сопровождаться нежелательным повышением уровня мочевой кислоты. Секвестранты желчных кислот обладают способностью повышать уровень ТГ. Они менее эффективны, чем статины, в снижении ХС ЛПНП. В связи с этим секвестранты желчных кислот играют второстепенную роль в коррекции дислипидемий у пациентов с СД 2 типа.
Лечение артериальной гипертонии
Данные клинических исследований, проведенных в последнее десятилетие, показали эффективность гипотензивной терапии в профилактике сердечно–сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, у больных СД 2 типа [33,34]. У них в сравнении с пациентами без СД к лечению артериальной гипертонии требуется более агрессивный подход. Согласно последним рекомендациям Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, артериальную гипертонию следует диагностировать при более низком, чем у больных без СД, уровне артериального давления (АД), равном 130/85 мм рт.ст., и сразу же назначать гипотензивную терапию [35]. По мнению ADA, целью лечения артериальной гипертонии у пациентов с СД является достижение еще более низких цифр АД – <=130/80 мм рт.ст. [36]. Больным с уровнем систолического АД 130–139 мм рт.ст. или диастолического АД 80–89 мм рт.ст. необходимо дать рекомендации по изменению образа жизни и соблюдению диеты. Если эти меры по истечении 3–х месяцев не дают желаемого результата, следует назначить медикаментозную терапию. Применение гипотензивной терапии показано всем больным СД с уровнем АД >=140/90 мм рт.ст.
Имеющиеся в настоящий момент сведения не позволяют делать категоричных утверждений о преимуществе в лечении пациентов с СД 2 типа гипотензивных препаратов какой–либо одной лекарственной группы. Тем не менее, с учетом многочисленных свидетельств о положительном влиянии ингибиторов АПФ на течение макро– и микроангиопатии, их следует считать препаратами первого выбора [36]. Эта рекомендация в особенности правомерна для больных с микроальбуминурией или протеинурией. У них в качестве препаратов первого выбора могут рассматриваться также антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Лечение артериальной гипертонии у пациентов с СД 2 типа можно начинать с помощью b-адреноблокаторов или мочегонных, в то время как антагонисты кальция следует считать препаратами второго выбора. Для достижения необходимого уровня АД у многих больных может потребоваться назначение 3–х и более препаратов.
Ацетилсалициловая кислота
Согласно рекомендациям ADA, назначение ацетилсалициловой кислоты показано всем больным СД 2 типа с целью вторичной профилактики ИБС при отсутствии к нему противопоказаний [37]. Назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики ИБС показано пациентам с СД 2 типа в возрасте >30 лет, имеющим высокий риск ее возникновения (с неблагоприятной наследственностью в отношении ИБС, курящим, с артериальной гипертонией, выраженным ожирением, альбуминурией, дислипидемией). Подобный подход обусловлен результатами больших рандомизированных исследований, продемонстрировавших возможность первичной и вторичной профилактики ИБС с помощью этого препарата у больных без СД. Имеющиеся данные позволяют предположить идентичное влияние ацетилсалициловой кислоты на прогноз пациентов с СД и больных без этого заболевания. Группой Antiplatelet Trialists’ Collaboration был проведен мета–анализ результатов 145 рандомизированных исследований, посвященных вторичной профилактике ИБС с помощью дезагрегантов (преимущественно ацетилсалициловой кислоты) [38]. Прием ацетилсалициловой кислоты больными СД, вошедшими в эти исследования, сопровождался уменьшением на 17% риска развития серьезных сердечно–сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, летальный исход, обусловленный сердечно–сосудистыми заболеваниями), что достоверно не отличалось от пациентов без СД, где снижение риска составило 22%.
Ацетилсалициловую кислоту следует назначать в суточной дозе 75–325 мг. Помимо риска кровотечений, который повышен особенно у пожилых пациентов, основной клинической сложностью являются побочные эффекты со стороны ЖКТ. Долгое время единственным решением проблемы считали применение кишечно–растворимых форм АСК. Однако результаты многоцентровых исследований показали, что эрозии и язвы желудка образуются даже при применении таких препаратов. Кроме того в последние годы пристальное внимание врачей привлекает НПВП–вызванная энтеропатия, которая часто приводит к развитию синдрома мальабсорбции, стенозов и стриктур кишечника. Применение препаратов АСК с кишечно–растроворимой оболочки может спровоцировать поражение кишечника, т.к. вся доза ацетилсалициловой кислоты приходится именно на этот отдел ЖКТ. Поэтому в последнее время основным направлением развития безопасности препаратов АСК является создание комбинированных препаратов АСК и антацидов. Такое сочетание позволяет всасываться АСК в «физиологических» отделах, начиная с желудка, а антацидный компонент является профилактикой язвообразования. Это происходит за счет снижения протеолитической активности желудочного сока, обволакивающего действия, цитопротективного действия – усиления секреции бикарбонатов, увеличения гликопротеидов желудочной слизи. На сегодняшний день в России существует только один комбинированный препарат – Кардиомагнил, который представляет собой комбинацию АСК в дозах 75 мг и 150 мг (таблетки форте) и гидроксид магния. Доза антацида, входящего в состав Кардиомагнила, не влияет на всасываемость АСК, что подтверждено клиническими испытаниями. При наличии аллергии к ацетилсалициловой кислоте может быть рекомендован прием клопидогрела 75 мг/сут. Ацетилсалициловая кислота противопоказана пациентам в возрасте <21 года в связи с повышенным риском развития у них синдрома Рейе [37].
b-адреноблокаторы
Назначение b-адреноблокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда, приводит к уменьшению смертности пациентов и риска возникновения у них повторного инфаркта [39,40]. Тем не менее применение b-адреноблокаторов у больных СД в недавнем прошлом вызывало значительную настороженность из–за опасений усугубления метаболических расстройств и маскировки симптомов гипогликемии. Первое свидетельство возможности положительного влияния b-адреноблокаторов на прогноз больных с инфарктом миокарда и сопутствующим СД было получено при проведении подгруппового анализа результатов исследования Norwegian Multicenter Study of Timolol after Myocardial Infarction [41]. Прием тимолола пациентами с СД сопровождался снижением летальности на 63% и повторного инфаркта миокарда – на 83%. Данные других исследований также подтверждают наличие положительного влияния b-адреноблокаторов на ранний и отдаленный прогнозы больных с инфарктом миокарда и сопутствующим СД [42,43]. Подгрупповой анализ результатов исследования Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) выявил уменьшение на терапии b-адреноблокаторами смертности пациентов с хроническими формами ИБС и сопутствующим СД [44]. С целью уменьшения риска возникновения побочных явлений при приеме препаратов данной группы лечение больных СД следует осуществлять с помощью кардиоселективных b-адреноблокаторов.
Ингибиторы АПФ
В больших рандомизированных исследованиях было выявлено, что длительный прием ингибиторов АПФ больными, перенесшими инфаркт миокарда и имеющими снижение фракции выброса левого желудочка, сопровождается уменьшением их смертности, а также вероятности развития застойной сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда [45–47]. Благоприятное влияние ингибиторов АПФ на отдаленный прогноз больных СД с дисфункцией левого желудочка, обусловленной перенесенным инфарктом миокарда, показал подгрупповой анализ исследований, в которые были включены подобные пациенты [48,49]. Более того, в исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) прием рамиприла больными СД в возрасте >=55 лет, с нормальной функцией левого желудочка и хотя бы с одним из основных факторов риска ИБС, сопровождался снижением на 25% вероятности развития сердечно–сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний). Подобное действие препарата не было связано с его влиянием на АД [50]. Оценка результатов исследования HOPE позволяет высказать предположение о необходимости назначения ингибиторов АПФ всем больным ИБС в сочетании с СД 2 типа.
Коррекция гликемии
Логично было бы предположить, что гипергликемия прямо или косвенно оказывает влияние на возникновение ИБС у больных СД. Однако убедительные доказательства о наличии связи между гипергликемией и повышенным риском развития ИБС отсутствуют [3]. Несмотря на это, при определении тактики лечения больных СД 2 типа необходимо учитывать влияние проводимой терапии на углеводный обмен. Необходимость строгого контроля уровня глюкозы крови у больных ИБС в сочетании с СД была показана в исследовании Diabetes Insulin–Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) Study [51]. По данным этой работы, проведение инсулинотерапии у больных инфарктом миокарда в сочетании с СД сопровождается уменьшением летальности пациентов в течение первого года от возникновения инфаркта. Строгий контроль гликемии у пациентов с СД 2 типа предотвращает развитие микроваскулярных осложнений [52].
Хирургическое лечение ИБС
Общепризнанным фактом является то, что наличие СД у больных ИБС сопряжено с повышенным риском возникновения рестеноза после проведения транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий (ТБКА) [53]. Стентирование коронарных артерий и применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa уменьшает риск развития рестеноза и серьезных осложнений в последующем после проведения ТБКА периоде [54], но даже в этом случае он остается повышенным в сравнении с больными без СД [55]. Исследования последних лет показали значительное снижение вероятности развития рестеноза при использовании стентов, содержащих препараты, подавляющие пролиферацию сосудистых клеток [56]. Однако исследований по применению подобных стентов у больных СД не проводилось.
Сведения, касающиеся влияния СД 2 типа на результаты коронарного шунтирования (КШ), носят ограниченный характер. Анализ данных позволяет сделать вывод о том, что наличие СД сопряжено с более плохим отдаленным прогнозом больных, перенесших КШ [57]. Тем не менее проведение операции значительно улучшает их качество жизни. Результаты исследований не позволяют сделать однозначное заключение о выраженном негативном влиянии СД на ранний прогноз. Периоперационная летальность больных гораздо в большей степени зависит от других факторов, таких как возраст, пол, указание на предшествующую операцию на сердце, фракция выброса левого желудочка, процент стеноза основного ствола левой коронарной артерии, количество основных магистральных коронарных артерий со стенозированием просвета >70%, экстренность проведения операции [58]. СД относят к факторам риска периоперационного медиастинита и инсульта, однако ни в первом, ни во втором случаях СД также не является основной предрасполагающей причиной [57]. Уменьшение вероятности развития медиастинита может быть достигнуто посредством поддержания уровня глюкозы крови в раннем послеоперационном периоде с помощью постоянной инфузии инсулина [59]. Сведения о сравнительном влиянии медикаментозной терапии и хирургического лечения ИБС на прогноз жизни больных СД отсутствуют.
Сравнительная оценка результатов КШ и ТБКА, проведенная в исследовании Bypass Angioplasty Revascu-larization Investigation (BARI), позволила сделать вывод опредпочтительности проведения шунтирования коронарных артерий у больных СД с многососудистыми поражениями коронарных артерий и находящихся на терапии пероральными гипогликемическими препаратами либо инсулином [60]. Однако данные этого исследования не могут экстраполироваться на больных, которым осуществляется стентирование коронарных артерий.
Таким образом, профилактика ИБС у больных СД 2 типа в сравнении с больными, не имеющими СД, требует более агрессивного вмешательства и более жестких требований к коррекции дислипидемии и уровня АД. У пациентов с СД 2 типа показана возможность профилактики ИБС с помощью ацетилсалициловой кислоты, b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Баллонную ангиопластику коронарных артерий всем больным необходимо проводить со стентированием и для предотвращения развития осложнений использовать ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. У пациентов, подвергшихся КШ, в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется лучшее качество жизни по сравнению с предоперационным периодом. Большинство больных ИБС в сочетании с СД не получают оптимального лечения [61–63]. Не исключено, что подобная ситуация является одной из причин неблагоприятного прогноза больных СД.
Литература:
1. King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global Burden of Diabetes, 1995–2025. Prevalence, Numerical Estimates, and Projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414–1431.
2. Betteridge D.J. Epidemiology of the Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus. Medicographia 2001; 23: 95–99.
3. Nathan D.M., Meigs J., Singer D.E. The Epidemiology of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes Mellitus: How Sweet It Is ... or Is It? Lancet 1997; 350 (Suppl. 1): S4–S8.
4. Gerstein H.C. Epidemiology of Heart Disease in Diabetes. In: Stanley W.C., Ryden L. editors. The Diabetic Coronary Patient. London: Science Press, 1999: 3–12.
5. Pyorala K., Laakso M., Uusitupa M. Diabetes and Atherosclerosis: an Epidemiologic View. Diabetes Metab Rev 1987; 3: 463–524.
6. Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G.L., et al. Diabetes and Cardiovascular Disease. A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1134–1146.
7. Wilson P.W.F., Anderson K.M., Kannel W.B. Epidemiology of Diabetes Mellitus in the Eldery: the Framingham Offspring Study. Am J Med 1986; 80 (Suppl. 5A): 3–9.
8. Wingard D.L., Barrett–Connors E., Criqui M.H., Suarez L. Clustering of Heart Disease Risk Factors in Diabetic Compared to Nondiabetic Adults. Am J Epidemiol 1983; 117: 19–26.
9. Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dyslipidemia. Diabetes Rev 1995; 3: 408–422.
10. Steiner G. Risk Factors for Macrovascular Disease in Type 2 Diabetes. Classic Lipid Abnormalities. Diabetes Care 1999; 22 (Suppl.3): C6–C9.
11. Ronnemaa T., Laakso M., Kallio V., et al. Serum Lipids, Lipoproteins, and Apolipoproteins and the Excessive Occurrence of Coronary Heart Disease in Non–Insulin–Dependent Diabetic Patients. Am J Epidemiol 1989; 130: 632–645.
12. American Diabetes Association: Position Statement: Management of Dyslipidemia in Adults With Diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S83–S86.
13. Feingold K.R., Grunfeld C., Pang M., et al. LDL Subclass Phenotypes and Triglyceride Metabolism in Nnon–Insulin–Dependent Diabetes. Arterioscler Thromb 1992; 12: 1496–1502.
14. Lyons T.J. Oxidized Low Density Lipoproteins: a Role in the Pathogenesis of Atherosclerosis in Diabetes? Diabetic Med 1991; 8: 411–419.
15. Arauz–Pacheco C., Parrott M.A., Raskin P. The Treatment of Hypertension in Adults Patients With Diabetes. Technical Review. Diabetes Care 2002; 25: 134–147.
16. Hypertension in Diabetic Study (HDS): Prevalence of Hypertension in Newly Presenting Type 2 Diabetic Patients and the Association with Risk Factors for Cardiovascular and Diabetic Complications. J Hyperten 1993; 11: 309–317.
17. Kwaan H.C. Abnormalities of Hemostasis and Fibrinolysis in Diabetic Patients With Emphasis on Coronary Artery Disease. Medicographia 2001; 23: 114–118.
18. Ritter J.M., Chowienczyck P.J. Role of Endothelial Dysfunction in Cardiovascular Complications of Diabetes Mellitus. Medicographia 2001; 23: 107–111.
19. Yki–Jarvinen H. Evidence for a Primary Role of Insulin Resistance in the Pathogenesis of Type 2 Diabetes. Ann Med 1990; 22: 197–200.
20. Reaven G.M. Banting Lecture 1988. Role of Insulin in Human Disease. Diabetes 1988; 37: 1595–1607.
21. Gray R.S., Fabsitz R.R., Cowan L.D., et al. Risk Factor Clustering in the Insulin Resistance Syndrome: the Strong Heart Study. Am J Epidemiol 1998; 148: 869–878.
22. Haffner S.M., Stern M.P., Hazuda H.P., et al. Cardiovascular Risk Factors in Confirmed Prediabetic Individuals: Does the Clock for Coronary Heart Disease Start Ticking Before the Onset of Clinical Diabetes? JAMA 1990; 263: 2893–2898.
23. Summury of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–2497.
24. Grundy S.M., Balady G.J., Criqui M.H., et al. When to Start Cholesterol–Lowering Therapy in Patients With Coronary Heart Disease: a Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Task Force on Risc Reduction. Circulation 1997; 95: 1683–1685.
25. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised Trial of Cholesterol Lowering in 4444 Patients With Coronary Heart Disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–1389.
26. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A., et al. for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators: The Effect of Pravastatin on Coronary Events After Myocardial Infarction in Patients With Average Cholesterol Levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001–1009.
27. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I., et al. for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of Coronary Heart Disease With Pravastatin in Men With Hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301–1307.
28. Pyorala K., Pedersen T.R., Kjekshus J., et al. Cholesterol Lowering With Simvastatin Improves Prognosis of Diabetic Patients With Coronary Heart Disease: A Subgroup Analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997; 20: 614–620.
29. Goldberg R.B., Mellies M.J., Sacks F.M., et al. Cardiovascular Events and Their Reduction With Pravastatin in Diabetic and Glucose–Intolerant Myocardial Infarction Survivors With Average Cholesterol Levels. Subgroup Analyses in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial. Circulation 1998; 98: 2513–2519.
30. The Long–Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of Cardiovascular Events and Death With Pravastatin in Patients With Coronary Heart Disease and a Broad Range of Initial Cholesterol Levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349–1357.
31. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators. Effect of Fenofibrate on Progression of Coronary Artery Disease in Type 2 Diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a Ranomised Study. Lancet 2001; 357: 905–910.
32. Rubins H.B., Robins S.J., Collins D., et al. Gemfibrozil for the Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in Men With Low Levels of High–Density Lipoprotein Cholesterol. Veterans Affairs High–Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 410–418.
33. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Effects of Intensive Blood–Pressure Lowering and Low–Dose Aspirin on Patients with Hypertension: Principal Results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomized Trial. Lancet 1998; 351: 1775–1762.
34. Hansson L., Lindhol L.H., Niskanen L., et al. Effect of Angiotensin–Converting–Enzyme Inhibition Compared with Conventional Therapy on Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPP) Randomized Trial. Lancet 1999; 353: 611–616.
35. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Int Med 1997; 157: 2413–2446.
36. American Diabetes Association: Position Statement: Treatment of Hypertension in Adults With Diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S80–S82. (51)
37. American Diabetes Association: Position Statement: Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S87–S88.
38. Antiplatelet Trialists’ Collaboration: Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy. I. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 308:81–106, 1994 – вторичная профилактика ИБС
39. Pedersen TR. The Norwegian Multicenter Study of Timolol after Myocardial Infarction. Circulation 1983; 67: I49–53.
40. BHAT Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA 1982; 247: 1707–14.
41. Gundersen T, Kjekshus J. Timolol treatment after myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care 1983; 6: 285–90.
42. Malmberg K, Herlitz J, Hjalmarson A, Ryden L. Effects of metoprolol on mortality and late infarction in diabetics with suspected acute myocardial infarction. Retrospective data from two large studies. Eur Heart J 1989; 10: 423–8.
43. Lowel H, Koenig W, Engel S, et al. The impact of diabetes mellitus on survival after myocardial infarction: can it be modified by drug treatment? Results of a population–based myocardial infarction register follow–up study. Diabetologia 2000 Feb;43(2):218–26.
44. Jonas M, Reicher–Reiss H, Boyko V, et al. Usefulness of beta–blocker therapy in patients with non–insulin–dependent diabetes mellitus and coronary artery disease. Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group. Am J Cardiol 1996; 77: 1273–7.
45. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992; 327:669–77.
46. The SOLVD Investigattors. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992; 327: 685–91.
47. Kober L, Torp–Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin–converting–enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1670–6.
48. Moye LA, Pfeffer MA, Wun CC, et al. Uniformity of captopril benefit in the SAVE Study: subgroup analysis. Survival and Ventricular Enlargement Study. Eur Heart J 1994; 15 (Suppl. B):2–8.
49. Gustafsson I, Torp–Pedersen C, Kober L, et al. Effect of the angiotensin–converting enzyme inhibitor trandolapril on mortality and morbidity in diabetic patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. Trace Study Group. Am Coll Cardiol 1999; 34:83–9.
50. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO–HOPE substudy. Lancet 2000; 22; 355:253–9.
51. Malmberg K., Ryden L., Hamsten A., et al. on Behalf of the DIGAMI Study Group. Effects of Insulin Treatment on Cause–Specific One–Year Mortality and Morbidity in Diabetic Patients With Acute Myocardial Infarction. Eur Heart J 1996; 17: 1337–1344.
52. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive Blood–Glucose Control With Sulphonylureas or Insulin Compared With Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients With Type 2 Diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–853.
53. Kastrati A, Schomig A, Elezi S, et al. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1428–36.
54. Marso SP, Lincoff AM, Ellis SG, et al. Optimizing the percutaneous interventional outcomes for patients with diabetes mellitus: results of the EPISTENT (Evaluation of platelet IIb/IIIa inhibitor for stenting trial) diabetic substudy. Circulation 1999; 100: 2477–84.
55. Elezi S, Kastrati A, Pache J, et al. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1866–73.
56. Fattori R, Piva T. Drug–eluting stents in vascular intervention. Lancet 200; 361: 247–9.
57. Козлов С.Г., Лякишев А.А., Лобанова Т.Е., Ширяев А.А. Влияние сахарного диабета на результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 2001; №9: 81–86.
58. Jones R.H., Hannan E.L., Hammermeister K.E., et al. Identification of Preoperative Variables Needed for Risk Adjustment of Short–Term Mortality After Coronary Artery Bypass Graft Surgery. The Working Group Panel on the Cooperative CABG Database Project. JACC 1996; 28: 1478–1487.
59. Furnary A.P., Zerr K.J., Grunkemeier G.L., and Starr A. Continuous Intravenous Insulin Infusion Reduces the Incidence of Deep Sternal Wound Infection in Diabetic Patients After Cardiac Surgical Procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352–362.
60. Ferguson J.J. NHLBI BARI Clinical Alert on Diabetics Treated With Angioplasty. Circulation 1995; 92: 3371.
61. Rolka D.B., Fagot–Campagna A., Narayan V. Aspirin Use Among Adults With Diabetes: Estimates from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care 2001; 24: 197–201.
62. Narayan K.M.V., Gregg E.W., Engelgau M.M., et al. Translation Research for Chronic Disease. Diabetes Care 2000; 23: 1794–1798.
63. Harris M.I. Health Care and Health Status and Outcomes for Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 754–758.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

29.04.2005