Главная >> Медицинские статьи >> Дерматология

Диагностика и лечение урогенитальной хламидийной инфекции

Профессор М.М. Васильев
Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Москва
Урогенитальный хламидиоз является одной из серьезных медико-социальных проблем. Указанная инфекция широко распространена в различных странах мира, а показатели заболеваемости постоянно растут. В Великобритании при обследовании с помощью иммуноферментного анализа было установлено, что частота урогенитальной инфекции, вызванной хламидиями, среди пациентов, обратившихся в дермато-венерологические клиники, составила 10%, в акушерско-гинекологические клиники - 3%, среди проституток эта инфекция была установлена в 20% случаев, а среди сексуально активных мужчин - в 1,3 %. В США при гинекологическом обследовании студенток крупных университетов частота хламидиоза колебалась в пределах 8,7- 10,7%. В Германии среди пациентов гинекологических стационаров хламидии выявлялись в 5-18% случаев. В Пакистане при обследовании беременных с помощью прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) обнаружили хламидии у 16% женщин. По данным зарубежных авторов, хламидийная инфекция установлена у 15% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодием и эктопической беременностью.
В отечественной литературе приводятся весьма разноречивые данные по распространенности хламидиоза. Так, при обследовании мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта установлено преобладание хламидийной инфекции (82,2%), в различных ее вариантах (моноинфекция и смешанная хламидийно-уреаплазменная, хламидийно-гонорейная и хламидийно-гарднереллезная). При проведении анкетирования специалистов России установлено, что в Пермской области хламидиоз варьирует от 5 до 50% у сексуально активного населения, по Тверской области этот показатель составил 5,5% среди практически здоровых лиц и 40% среди обратившихся с жалобами, в Санкт-Петербурге инфицированность хламидиозом женщин колеблется от 12 до 18% . Такое колебание данных об урогенитальном хламидиозе, по всей видимости, связано в первую очередь с отсутствием стандартизованных методов лабораторной диагностики, позволяющих получить достоверные данные, а также с отсутствием статистического учета.
Урогенитальный хламидиоз рассматривается как “заболевание нового поколения” не потому, что это вновь появившаяся инфекция, а в связи с тем, что значительно вырос уровень лабораторной диагностики. Появились современные методы исследования, позволяющие определить роль хламидий в патологии человека.
Возбудитель
Хламидии являются бактериями с характерной для прокариотов структурой. Они имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это облигатные внутриклеточные паразиты с особенным циклом развития, включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизма, которые имеют названия “элементарное” и “ретикулярное” (“инициальное”) тельца.
Элементарное тельце - это высокоинфекционная форма возбудителя, приспособленная к внеклеточному существованию. Ретикулярное тельце - форма внутриклеточного существования микроорганизма, малоустойчива вне клеток хозяина, метаболически активна, является формой которая отвечает за репродукцию хламидий. Элементарное тельце прикрепляется к поверхности клетки-мишени и входит в нее с помощью фагоцитоза. В начальной стадии инфицирования элементарное тельце становится ретикулярным, увеличивается в размере и начинает делится. Все эти процессы происходят внутри вакуоли клетки хозяина, где идет накопление ретикулярных телец. Одно элементарное тельце может давать до 1000 инфекционных единиц. Начальная фаза цикла развития продолжается в течение 18-24 ч, после чего ретикулярные тельца реорганизуются в элементарные тельца, а затем освобождаются из фагосомы и инфицируют другие клетки. Время необходимое для полного цикла развития колеблется в пределах от 24 до 48 ч.
Из-за уникального цикла развития эти микроорганизмы были выделены в самостоятельный порядок Chlamydiales, включающий одно семейство Chlаmydiaceae, содержащее один род Chlamydia, объединяющий два вида Chl. trachomatis и Chl. psittaci. Все хламидии имеют общий антиген, представляющий собой полисахаридный комплекс. С помощью иммунофлюоресценции патогенные для человека Chl.trachomatis дифференцированы на 15 серотипов. Серотипы L1, L2, L3 связаны с венерической лимфогранулемой, серотипы А, В, Ва и С - с гиперэндемической трахомой, серотипы D, E, F, G, H, I, J, K обусловливают воспалительные процессы урогенитального тракта и заболевания глаз.
Хламидии, исключая штаммы вызывающие венерическую лимфогранулему, поражают эпителий слизистых оболочек, особенно чувствителен к ним цилиндрический эпителий. Штаммы хламидий, вызывающие классическую трахому, передаются бытовым путем, наблюдаются в местах с жарким и сухим климатом, среди населения с низким уровнем гигиены. Генитальные штаммы хламидий передаются половым путем и являются причиной заболеваний урогенитального тракта. Инфекционное поражение глаз, вызываемое генитальными штаммами, у взрослых может возникать в результате случайного заноса инфекционного материала в глаза, а у новорожденных - во время прохождения родовых путей при родах.
Наличие длительнопротекающей хламидийной инфекции может привести к различным осложнениям. Наиболее серьезными и социально значимыми осложнениями являются бесплодие и различные заболевания новорожденных.
Результаты исследований американских ученых показали, что среди бесплодных супружеских пар в одной трети случаев у мужчин имелась скрытая хламидийная инфекция. Вовремя не диагностированная и не излеченная инфекция у беременных приводит к заражению новорожденных: у 20-30% новорожденных развивается конъюнктивит, а у 10-20% - пневмония.
Оставленная без внимания хламидийная инфекция у женщин вызывает восходящие воспалительные процессы органов малого таза, у мужчин она приводит к поражению предстательной железы, везикулиту, орхоэпидидимиту и т.д. Все это свидетельствует об актуальности исследований по проблеме хламидиоза.
Диагностика хламидиоза
Важную роль в деле борьбы с урогенитальным хламидиозом играет качественная и своевременная диагностика этого заболевания. Однако лабораторная диагностика хламидиоза и сегодня еще сложна. Наиболее часто применяются следующие способы: микроскопические (цитологическое окрашивание, методы прямой и непрямой иммунофлуоресценции); культуральный (изоляция возбудителя в культуре клеток). Предложены более сложные молекулярно-биологические и иммунохроматографические методы, однако они трудоемки в исполнении и требуют не только сложного специального оборудования, но и высокой квалификации лабораторных работников.
К цитологическим методам относится окраска фиксированных препаратов из клинического материала по Романовскому-Гимзе, позволяющая выявить включения в эпителиальных клетках . Однако этот метод имеет низкую чувствительность, так как требует значительных временных затрат для обнаружения возбудителя и высокой квалификации лабораторных работников.
Из серологических методов диагностики хламидиоза одной из первых стали использовать реакцию связывания комплемента (РСК). Однако данный тест обладает низкой чувствительностью и дает значительный процент ложноположительных результатов. По мнению различных авторов, РСК целесообразно использовать только в качестве отборочного теста.
В настоящее время во всех странах широко применяемым для диагностики хламидиоза является метод ПИФ с использованием моноклональных антител. Этот метод обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и наиболее часто применяется в нашей стране как диагностический тест на хламидиоз. Недостатком ПИФ является то, что ее нельзя использовать при оценке результатов лечения ,так как эта методика не позволяет определить жизнеспособность микроорганизма. Кроме этого постановка ПИФ требует наличие люменисцентного микроскопа, т.е. дорогостоящего оборудования.
Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) лучшим методом диагностики хламидийных поражений урогенитального тракта является выделение возбудителя на культуре клеток, обработанных метаболитами. Этот метод обладает наибольшей специфичностью и достоверностью. Его можно применять в качестве теста, определяющего степень эффективности проведенного лечения. Однако имеется ряд факторов, которые снижают вероятность обнаружения хламидий в культуре клеток. К ним относится прием антибиотиков, следовательно необходимо исключить из обследования лиц, принимавших антимикробные средства в течение последнего месяца. Степень выявления хламидий возрастает пропорционально длительности существования воспалительного процесса. Важную роль играет способ и качество забора клинического материала от больного, а также время, проходящее между взятием образцов и помещением их в культуру клеток. Указанный тест, являясь наиболее достоверным, должен занимать основное место в диагностике хламидийных инфекций , однако его использование ограничено в практике, так как он отличается дороговизной и значительной трудоемкостью.
Таким образом, в практических условиях для диагностики хламидиоза целесообразны постановка ПИФ с моноклональными антителами и метод выделения возбудителя в культуре клеток.
Забор материала
Одним из ответсвенных этапов диагностики хламидийной инфекции является правильный забор материала. При взятии клинических проб на хламидии следует помнить, что возбудитель избирательно поражает цилиндрический эпителий мочеполовых путей, поэтому в отличие от принципов забора материала при других инфекциях, передающихся половым путем, больному не следует рекомендовать длительную задержку мочеиспускания. Наоборот, при обильных гнойных выделениях,сопутствующих, в частности, гонорее, гнойное отделяемое может значительно затруднить диагностику хламидийной инфекции и в этих случаях забор материала рекомендуется проводить сразу после мочеиспускания. У мужчин головку полового члена в области наружного отверстия уретры обрабатывают ватным тампоном,смоченным в физиологическом растворе. При наличии отделяемого первая капля свободно стекающих выделений, появляющаяся при надавливании, удаляется. При скудных выделениях или их отсутствии проводят массаж уретры, а затем делают соскоб ( бескровно) со слизистой стенки уретры .
У женщин материал берут из уретры и канала шейки матки. Перед взятием материала обработка наружных половых органов производится стерильным ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором. Шейку матки обрабатывают сухим ватным тампоном для удаления слизистой пробки из ее канала. Патологический материал из уретры следует брать после предварительного массажа. Материал из канала шейки матки берется бескровно при визуальном контроле с использованием влагалищных зеркал.
Клиническая картина
В настоящее время среди отечественных специалистов нет единого мнения о классификации хламидиоза. Часть из них пользуются классификацией, аналогичной той, которая принята для гонореи, другие - произвольной, в соответствии с локализацией очагов поражения или характером течения инфекции. Целесообразно при постановке диагноза использовать термин “урогенитальный хламидиоз”, что позволяет идентифицировать хламидиоз среди заболеваний, передающихся половым путем. После того, как определена инфекция и поставлен диагноз, специалист должен в каждом конкретном случае в зависимости от локализации очагов поражения, длительности течения инфекции и наличия осложнений подобрать индивидуальный и оптимальный для больного курс терапии.
Клиническая картина заболеваний мочеполовых органов, обусловленная хламидиями, отличается от гонококковой главным образом меньшей остротой воспалительного процесса, большей частотой осложнений и слабым ответом на лечение. У женщин хламидиоз обусловливает серьезную патологию нижнего отдела мочеполовых путей и в некоторых случаях сопровождается развитием восходящей инфекции, возникновением тазовых воспалительных процессов, бесплодием, инфицированием новорожденных. Наиболее часто и прежде всего хламидиями инфицируется шейка матки, откуда, как из резервуара, процесс распространяется в мочеиспускательный канал, матку, фаллопиевы трубы. Инкубационный период при хламидиозе колеблется в пределах 15-35 дней.
Особенностью клинического течения воспалительного процесса при хламидиозе мочеполовых органов является асимптомность или малосимптомное течение. Выраженная форма хламидиоза с обильными выделениями, гиперемией слизистых оболочек, дизурическими растройствами и болевыми ощущениями встречается у мужчин редко, а у женщин - как казуистика. Значительно чаще наблюдаются вялотекущие формы заболевания. У мужчин, больных хламидиозом, при осмотре обнаруживаются умеренная гиперемия и отечность губок уретры, иногда и крайней плоти полового члена, скудное слизисто-гнойное отделяемое. При тотальном поражении уретры и восходящем процессе возможны болевые ощущения.
У женщин хламидиоз проявляется усилением выделений, могут отмечаться боли внизу живота и в крестце во время и после полового акта, болезненность при мочеиспускании. Заболевание чаще протекает без субъективных ощущений и с минимальными клиническими проявлениями.
Осложнения
Таким образом, клиническая картина воспалительного процесса в мочеполовых органах при хламидиозе идентична таковой при других заболеваниях, передающихся половым путем, однако процесс менее выражен, протекает почти без субъективных ощущений и больные не всегда обращаются к врачу. В связи с этим, как у мужчин, так и у женщин могут возникать различные осложнения. У мужчин при хламидийной инфекции развиваются воспалительные изменения в простате и придатке яичка, что может приводить к нарушению генеративной функции и бесплодию. У женщин хламидийная инфекция может вызвать первичное и вторичное бесплодие как результат сальпингооофоритов хламидийной этиологии. Одно из серьезных осложнений генитального хламидиоза - окклюзионные процессы в маточных трубах, ведущие к трубному бесплодию. Хламидиоз обуславливает значительный процент осложнений у беременных: преждевременные роды, неразвивающаяся беременность, спонтанный выкидыш.
Возможно заражение хламидиозом новорожденных. Обычно инфицирование происходит во время прохождения через родовые пути, однако если хламидии попадают в околоплодные воды, происходит внутриутробное заражение плода. У новорожденных развиваются конъюнктивиты, поражения носоглотки, среднего уха, легких и других органов.
Лечение
Методы лечения урогенитального хламидиоза основаны на применении антибиотиков различных групп. В то же время следует учитывать и биологические особенности этого возбудителя. Хламидии обладают не только высоким тропизмом к эпителиальным клеткам очагов поражения, но и способны персистировать в мембраноограниченных зонах клеток эпителия, что позволяет микроорганизмам оставаться неповрежденными во время антибиотикотерапии и может приводить к неудачам лечения. В связи с этим целесообразно использовать не только этиотропные, но и патогенетические средства. Все лица, у которых обнаружены хламидии, независимо от выраженности клинической картины подлежат лечению, целесообразно лечить и их половых партнеров.
Выраженным этиотропным действием в отношении хламидий обладают препараты тетрациклинового ряда, макролиды, рифампицин, фторхинолоны. Важным моментом тактики лечения является следующее. Под воздействием антибиотикотерапии, проведенной без учета этиологического агента или микробной ассоциации, у значительного числа больных отмечается исчезновение клинической симптоматики, что ведет к ошибочной реабилитации больного. При неосложненной инфекции лечение следует начинать с применения антибиотика. При неуспешной терапии нужно поменять антибиотик и провести комплексную терапию в сочетании с патогенетическими средствами и местным лечением. При лечении больных в стационаре назначению антибиотика предшествует иммунотерапия и местное лечение , а в амбулаторных условиях, с целью предотвращения распространения инфекции, антибиотик назначают одновременно с иммунотерапией с последующим назначением местного лечения.
Наиболее часто и широко назначают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны и в последнее время новые антибиотики - азалиды.
Первым представителем этой группы является азитромицин. Препарат был синтезирован в 1983 г. путем введения в макроциклическое кольцо эритромицина азаметильной группы.
По молекулярному механизму действия азитромицин сходен с макролидами, подавляет биосинтез белка путем связывания с рибосомами, однако константа ассоциации у него в 8 раз выше, чем у эритромицина. Азитромицин обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, обладает длительным периодом выведения и особенно медленно выделяется из тканей.
При пероральном приеме препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, быстро распределяется по тканям, где достигаются высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его 1 раз в сутки. При неосложненном хламидиозе азитромицин назначают однократно - 1 г препарата. При вялом течении заболевания рекомендуется дробный прием сумамеда до курсовой дозы 3 г.
Кларитромицин - новейший антибиотик, относящийся к классу макролидов, по химическому строению близок к эритромицину. Отличается сбалансированной фармакодинамикой, двухфазным действием, обладает высокой активностью в отношении возбудителей расположенных внутриклеточно. Активность кларитромицина выше в 8 раз, чем у эритромицина, и в 34 раза, чем у азитромицина. Препарат устойчив в кислой среде желудка, в результате чего быстро всасывается в неизмененном виде. Его концентрация в плазме, тканях, и внутриклеточно в несколько десятков раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства микроорганизмов. Период полувыведения составляет 4 ч, удлинен за счет двухфазного действия: первичный метаболит (14-гидрооксикларитромицин) также активен в отношении некоторых возбудителей и даже превосходит по действию сам кларитромицин. При хламидиозе препарат назначают в течение 7 дней в курсовой дозе 3,5 г.
При хламидиозе часто назначают препараты тетрациклинового ряда: тетрациклин, метациклин, доксициклин, миноциклин. Длительность курса лечения колеблется в пределах 7-14 дней в зависимости от течения заболевания и наличия осложнений.
В отдельных случаях эффективен эритромицин, причем для лечения беременных препаратом выбора является именно этот антибиотик.
В настоящее время в практику рекомендованы новые антибактериальные средства - фторхинолоны. Хотя они по эффективности несколько уступают выше перечисленным группам препаратов, однако в отдельных случаях их применение целесообразно. К этой группе лекарственных средств относятся ломефлоксацин (максаквин) ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин. Курс лечения хламидиоза максаквином длится в среднем 7 дней, среднесуточная доза составляет 400-600 мг.
Препараты пенициллина, в том числе и полусинтетические, а также аминогликозиды малоэффективны для лечения хламидийной инфекции. Они могут быть использованы лишь для терапии смешанной хламидийной инфекции одновременно с антихламидийными препаратами.
При установлении излеченности урогенитального хламидиоза следует учитывать особенности применяемого метода диагностики. Исследование клинического материала с помощью метода прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами, выполненное ранее 3-4 нед после окончания лечения, может дать ложно-положительный результат в связи с возможным сохранением нежизнеспособных микроорганизмов. Исследование с помощью культуры клеток, осуществленное ранее 10-14 дней, может дать ложноотрицательный результат из-за минимального числа хламидий в исследуемом материале. Обнаружение хламидий в указанные сроки является основанием для повторного назначения противохламидийной этиотропной и патогенетической терапии с использованием антибактериальных препаратов других групп.
Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные лабораторные данные и отсутствие клинических симптомов заболевания.
Половые партнеры больных хламидиозом подлежат обследованию и при необходимости - лечению.
Приложения к статье

Наиболее серьезные и социально значимые осложнения хламидиоза - бесплодие и различные заболевания новорожденных
Для диагностики хламидиоза целесообразны постановка ПИФ с моноклональными антителами и метод выделения возбудителя в культуре клеток
Хламидиоз мочеполовых органов протекает асимптомно или малосимптомно
Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные лабораторные данные и отсутствие клинических симптомов заболевания

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

15.02.2006