Главная >> Медицинские статьи >> Офтальмология

Имплантация интраокулярной линзы Iris-claw IOL при осложненных формах афакии

Винод Кумар, Н.В. Душин
Российский университет дружбы народов, Москва

Implantation of intraocular lens «iris–claw» in complicated forms of aphakia
Vinod Kumar, N.V. Dushin
One of most frequent complication of extracapsular cataract extraction is disruption of the posterior capsule. In this case intraocular correction is performed by implantation of the anterior chamber IOL or fixing of posterior chamber IOL. However, these manipulations may cause some complications. Authors have analyzed 110 cases of iris-claw IOL implantation and consider it to be universal method of correction of postoperative aphakia. The implantation is easily performed.

Имплантация заднекамерных интраокулярных линз (ЗКИОЛ) в капсульный мешок является методом выбора в интраокулярной коррекции афакии. Но имплантация этих линз при полном или частичном отсутствии задней капсулы представляется трудно выполняемой задачей в связи с выбором модели линзы, обеспечивающей ее стабильное положение в глазу. Используемые в настоящее время модели зрачковых интраокулярных линз не лишены существенных недостатков, главным из которых является сама возможность ее дислокации.
Разрыв задней капсулы является одним из наиболее часто встречаемых осложнений в ходе операции экстракции катаракты. По данным P.0 Desai et al. [10], разрыв задней капсулы наблюдается в 4,4% случаях. При полном или частичном отсутствии задней капсулы, во избежание дислокации ЗКИОЛ в стекловидное тело применяют различные виды шовной фиксации. Рекомендуют подшивание опорных элементов к радужке [6].
Наиболее часто применяют транссклеральное подшивание линз через плоскую часть цилиарного тела [1,3,8,12,14]. Техника транссклеральной шовной фиксации заднекамерных ИОЛ хотя и позволяет достичь намеченных результатов, но сама по себе достаточно сложна, способствует дополнительной травматизации и нередко сопровождается осложнениями как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Геморрагии в полость глаза (гифема, частичный гемофтальм и другие) и выпадение стекловидного тела являются наиболее часто встречаемыми осложнениями во время операции [1,6,17]. В раннем послеоперационном периоде выявляются транзиторное повышение внутриглазного давления от 11,9% случаев [1] до 18,8% случаев [3] и иридоциклиты от 0,5% [20] до 14,3% случаев [1]. По мнению Аветисова С.Э. [1], повышение внутриглазного давления при фиксации опорных элементов ИОЛ в зоне цилиарного тела связано с некоторым повышением продукции внутриглазной жидкости. В отдаленном послеоперационном периоде осложнения многочисленны. Наиболее частым является прорезывание фиксирующего ИОЛ узлового шва, требующее дополнительного хирургического вмешательства от 10% до 73% случаев [17]. Дислокация или наклон линзы наблюдается от 4,6% [15] до 36% случаев [11]. Так как ресничная борозда визуально недоступна хирургу, то не всегда удается правильно фиксировать ИОЛ. При ультразвуковой биомикроскопии Steiner et al. [18] обнаружили правильное положение опорных элементов только в 33% случаях. В 50% случаях опорные элементы находились кзади от цилиарной борозды и в 17% кпереди. Стабилизация положения линзы целиком зависит от состояния фиксирующего шва, поэтому со временем при его изменении (ослабление, разложение) риск дислокации линзы в стекловидное тело увеличивается. При таком способе удаление шва нежелательно. Само подшивание линзы занимает достаточно много времени, когда задний отдел глаза, в том числе незащищенная макула больного, подвержена длительному воздействию интенсивного света операционного микроскопа, что, возможно, провоцирует фототоксические изменения сетчатки. При флуоресцентной ангиографии больных с шовной склеральной фиксации ИОЛ, Lanzetta R. et al. [12] обнаружили фототоксические изменения в виде отека макулярной области от 5,8% до 33,3% случаев.
Актуален поиск и разработка иного более эффективного способа интраокулярной коррекции для нестандартных хирургических ситуаций, который лишен выше указанных осложнений. Предложены новые модели искусственного хрусталика: ИОЛ поплавок float из сополимера коллагена сочетающая двойную фиксацию на ареактивное стекловидное тело и в области зрачка [4]; заднекамерная линза модель ｫгимнастｻ [9], которая фиксируется у корня радужки через две микроколобомы и модифицированный модель ИОЛ Т26 с тремя опорными элементами для фиксаций на край капсулорексиса [8]. Но осложнения во время операции и в послеоперационном периоде при использовании этих моделей линз также многочисленны.
В 1970 году J.G.F.Worst [21] предложил оригинальную модель переднекамерной линзы irisclaw lens (линзакоготь или линза клещевого захвата), которая имеет оригинальный способ бесшовного крепления на радужке. Суть заключается в ущемлении стромы радужки в двух точках дистальными концами ИОЛ. Для этого в опорной части линзы предусмотрены щелевидные прорези (клешни), в которые фиксируют радужку. Возможен вариант фиксации ИОЛ перед зрачком и за радужку в заднюю камеру. Безопасность и надежность способа крепления интраокулярной линзы клещевого захвата (ИОЛКЗ) на радужке доказана на большом клиническом материале [5,16,21].
Предложена модификация этой линзы SinghWorst ирислинза [16]. Клешни в этой модели смещены кверху на 45 градусов. В результате одна клешня становится длиннее и, следовательно, более гибкой, чем другая. Техника ущемления радужки упрощается и становится менее травматичной.
Цель работы
Целью работы явилось повышение качества функциональной реабилитации интраокулярной коррекции афакии при осложненных формах афакии путем имплантации ИОЛКЗ.
Материал и методы
Для имплантации мы использовали линзу SinghWorst. Линза монолитная, изготовлена из полиметилметакрилата; форма плосковыпуклая; гаптики плоскостные. Общий размер хрусталика 7,00 мм; диаметр оптической части 4,25 мм; диаметр отверстия в гаптиках 1,21 мм; толщина клешни 0,17 мм. А констант от производителей 116,0.
Под наблюдением находилось 110 больных (110 глаз) в возрасте от 6 до 85 лет, из них мужчин 68 (61,8%), женщин 42 (38,2%). ИОЛКЗ имплантирована при следующих нестандартных ситуациях хирургии катаракты: при разрыве задней капсулы в ходе операции 46 больных, в том числе с выпадением стекловидного тела 36; при затруднениях имплантации ЗКИОЛ при набухании стекловидного тела 18; при несостоятельности связочного аппарата хрусталика 10; при дислокации ЗКИОЛ в стекловидное тело, ее эксплантации и реимплантации ИОЛКЗ 2; при вынужденной интракапсулярной экстракции катаракты 3; при подвывихе мутного/прозрачного хрусталика 7, в том числе с посттравматическим 4 больных и с постхирургическим подвывихом хрусталика 3 больных (табл. 1).

Помимо этого нами использована ИОЛ–КЗ для вторичной имплантации у 24 больных, в том числе с выпадением стекловидного тела в ходе предыдущей операции – 10 больных и с неосложненной грыжей стекловидного тела – 5 больных.
Срок наблюдения от 6 месяцев до 6 лет. Работа выполнена в глазном отделении клинической больницы и медикосанитарной части сталеплавильного завода г. Бокаро, штат Бихар, Индия (19941998).
Техника имплантации ИОЛКЗ перед зрачком. Для имплантации необходимы бимануальная техника и специальные микроинструменты вертикальный пинцет для захвата ИОЛ и ириспинцет для захвата поверхностных слоев стромы радужной оболочки. После полного удаления капсулы и кортикальных масс зрачок медикаментозно суживают. В переднюю камеру вводят 0,3 мл 0,025% раствора карбохола. Камеру заполняют вискоэластиком до средней глубины. ИОЛ вводят в переднюю камеру. Вертикальным пинцетом захватывают линзу в оптической части и центрируют ее перед зрачком. Держа линзу в таком положении, рабочий конец ириспинцета в замкнутом виде помещают под правой прорезью линзы. Слегка открывая бранши пинцета, захватывают поверхностные слои стромы радужки и осторожно проводят их через прорезь. При обратном смыкании прорези строма радужки ущемляется в нее. Аналогичную процедуру повторяют с другой стороны ИОЛ (рис. 1). В ходе операции обязательно выполнение базальной иридэктомии. При выпадении стекловидного тела проводят переднюю витрэктомию и, по возможности, все стекловидное тело вправляют за радужку.

Рис. 1. Фиксация ИОЛ-КЗ перед зрачком. Ущемленная радужка в прорезах без признаков атрофии. На 12 часах определяется область ранее проведенной антиглаукомной операции. Срок наблюдения 6 месяцев. Острота зрения - 0,3, с цилиндром - 3,00, ось 105 градусов = 0,8-0,9
Техника имплантации ИОЛ–КЗ в заднюю камеру. ИОЛ захватывают в центре оптики вертикальным пинцетом и вводят в переднюю камеру. Одну гаптику осторожно вставляют через зрачок за радужку. Оптику линзы центрируют в области зрачка и любым остроконечным инструментом (толкатель, ирис–пинцет или тонкий пинцет McPherson) надавливают на радужку над щелевидной прорезью ИОЛ до ее открытия с формированием ириденклейзиса. Процедуру повторяют с другой стороны ИОЛ (рис. 2).

Рис. 2. ИОЛ-КЗ за радужку в задней камере. Срок наблюдения 7 месяцев. На месте ущемления радужная оболочка спокойна, нет признаков атрофии. Линза хорошо центрирована. Острота зрения = 0,6-0,7 не корригируется
Фиксация ИОЛ перед зрачком осуществлена в 90 случаях (81,8%), из них в 36 после проведения передней витрэктомии. В 3 случаях произведена иридопластика. В 20 случаях (18,2%) линза имплантирована за радужку. Раньше во всех случаях без исключения линзу имплантировали перед зрачком. Но в некоторых случаях мы наблюдали наклон нижнего края линзы из–за грыжи стекловидного тела. Наклон линзы угрожал контактом с эндотелием роговицы. Мы также наблюдали, что во всех этих случаях имело место нарушение передней гиалоидной мембраны в ходе операции или во время предыдущей операции. В связи с этим мы предложили более дифференцированный подход в имплантации этой линзы. Нами предложена имплантация этой линзы в зависимости от состояния передней гиалоидной мембраны. При сохранности упомянутой структуры линзу имплантировали перед зрачком, а при ее нарушении – за радужку. Предложенный подход позволил нам наиболее рационально применять эту линзу в реабилитации больных с нестандартными ситуациями.
Результаты и обсуждение
Высокая острота зрения (0,5 и выше) достигнута в 67,86% случаев; от 0,3 до 0,4 в 27,38% и ниже 0,3 в 4,76% (рис. 3). Наиболее частыми причинами низкого зрения (менее 0,5) являлись высокий послеоперационный астигматизм, дегенеративные изменения стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва в 23,8% случаев, в том числе глаукоматозные изменения 4 случая, выраженное отложение преципитатов на поверхности ИОЛ 1 случай, посттравматические изменения на глазном дне 1 случай.

Рис. 3. Острота зрения у больных с имплантацией ИОЛ-КЗ
При изучении офтальмогидродинамики в четырех случаях имплантации ИОЛ за радужку нарушений не выявлено. Тонографические показатели находились в пределах нормы.
Среди хирургических осложнений при имплантации ИОЛКЗ отмечены следующие: неполное удаление кортикальных масс во время операции отмечено в трех случаях; кровотечение из базальной колобомы в двух, кровотечение из зоны разреза, требующего продолжительной ирригации у одного и диализ корня радужки у одного больного (табл. 2). Особенностями послеоперационного периода у больных с ИОЛКЗ явились ареактивное послеоперационное течение в 41,82% случаях, выявление преципитатов на передней поверхности ИОЛ в 30 случаях (27,27%). Иридоциклиты имели место в 19 случаях (17,27%), отек, десцеметиты и складки роговицы в 8 (7,27%), наличие стекловидного тела в передней камере в 8 (7,27%), остаточные кортикальные массы в 7 (6,36%), гифема в 6 (5,45%), повышение внутриглазного давления в 2 (1,82%) и зрачковый блок, требующий лазериридотомии в 1 случае. В одном случае выявлено вращение хрусталика вокруг точек фиксации изза случайно оставленного пузыря воздуха в передней камере. При изменении положении тела больного пузырь зашел в заднюю камеру за хрусталик и при обратном выходе произвел его вращение. Для исправления положения линзы требовалось повторное хирургическое вмешательство. В дальнейшем мы тщательно удаляли воздух из передней камеры. Явления иридоциклита легко купировались. Наличие преципитатов на поверхности ИОЛ потребовало длительного закапывания противовоспалительных капель.

В позднем послеоперационном периоде грыжа стекловидного тела, которая наблюдалась у 8 больных, вызывала легкое смещение вперед нижнего края ИОЛ в 7 случаях и угрожала соприкосновением с эндотелием роговицы. В будущем для предотвращения этого осложнения мы определяли место фиксации линзы в зависимости от состояния передней гиалоидной мембраны. При сохранности упомянутой структуры линзу имплантировали перед зрачком, а при ее нарушении за радужку. В последнем случае линза тампонирует стекловидное тело и препятствует развитию грыжи. Такой подход позволяет наиболее рационально применять эту линзу для реабилитации больных с нестандартными ситуациями.
Депигментация стромы радужки на месте ее ущемления отмечена в 12% случаев и была характерной для темных радужек. У одного больного выявлена полная инкапсуляция линзы фибрином, где через 45 месяцев проведено его механическое удаление с повышением остроты зрения до 0,60,7.
За весь срок наблюдения не было выявлено ни одного случая дислокаций ИОЛКЗ.
Анализ показывает, что имплантация ИОЛКЗ при различных осложненных формах афакии позволяет достичь высоких клиникофункциональных результатов. Имплантация сопровождается минимальными осложнениями во время и после операции. Благодаря оригинальному дизайну и способу фиксации, положение имплантируемого хрусталика остается стабильным на протяжении всего периода наблюдения. Анатомически надежная фиксация линзы обеспечивается за счет адвентициальной оболочки сосудов радужки, которая имеет достаточную толщину. Кроме того, место, где фиксируется ИОЛ является наименее движимым. Место фиксации и положение линзы находятся под визуальным контролем хирурга. Еще одной отличительной чертой этой линзы являются ее размеры они меньше, чем размеры глаза, благодаря этому линза и ее опорные части не оказывают давление на ткани глаза.
Особенность клинического течения слабая выраженность воспалительного процесса. Этому способствуют следующие факты: вопервых, радужка это самая стойкая ткань глаза, и ее ущемление в прорезах, иридэктомия или пластика с помощью инертных шовных материалов не приводят к воспалительным и дегенеративным изменениям в ее тканях [16]. Вовторых, дизайн и способ фиксации полностью устраняет контакт самой линзы и ее опорных элементов с роговицей и трабекулярной зоной. Втретьих, размеры линзы меньше, чем размеры глаза, и ее имплантация не приводит к избыточному давлению на ткани угла передней камеры, не травмирует трабекулу, радужку, цилиарное тело и не вызывает развития синдрома Эллингсона, включающего глаукому, увеит и гифему. Так как линза фиксируется на периферии радужки, нормальная функция зрачка не нарушается. И, вчетвёртых, имплантация линзы почти атравматична, ее присутствие в передней камере не влияет на уровень потери эндотелиальных клеток роговицы [13] и не вызывает нарушений в гемодинамике глаза и в гематоофтальмическом барьере [19]. По мнению Monenjo et al. [12], потеря клеток связанна с первичной хирургической травмой. Изучая белковый и клеточный состав жидкости передней камеры после имплантации отрицательной ИОЛКЗ с помощью лазерного флуэрометра, Strobel [19] установил, что спустя 6 месяцев после имплантации линзы состав белка и клеток в переднекамерной жидкости был сравним с таковым при эндокапсулярной фиксации заднекамерных ИОЛ. Применяя флуоресцентную иридоангиографию, автор далее доказал, что при имплантации ИОЛКЗ гематоофтальмический барьер не нарушается.
Выводы
ИОЛКЗ является универсальной линзой, которую можно имплантировать при любых ситуациях. Имплантация линзы безопасна, надежна и независима от состояния задней капсулы. Техника имплантации проста. Клиническое течение благоприятное, функциональные результаты высокие. Фиксация линзы за радужку обладает всеми преимуществами ЗКИОЛ. Линзу можно рекомендовать для широкого применения при различных осложненных формах афакии.
Литература:
1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. Отдаленные результаты коррекции афакии с помощью интраокулярных линз со склеральной фиксацией // Современные технологии хирургии катаракты. Сборник научных статей. Москва. 2001.С. 711.
2. Астахов С.Ю., Куглеев А.А. // К вопросу об имплантации ИОЛ при разрыве задней капсулы и выпадении стекловидного тела в ходе экстракции катаракты. Актуальные вопросы офтальмологии. ЧастьI: Сборник трудов научнопрактической конференции, посвященной 170летию Московской офтальмологической клинической больницы. Москва. 1996. С. 135137.
3. Вургафт Я.М., Зубрилова М.М., Анисимова Г.Р., Сабирова И.Х. Результаты интраокулярной коррекции афакии с применением метода транссклеральной фиксации ИОЛ // Современные технологии хирургии катаракты. Сборник научных статей. Москва. 2001.С.5658.
4. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Шахбазов А.Ф. Результаты имплантации коллагеновых ИОЛ с иридовитреальной фиксацией в отсутствии задней капсулы // Актуальные вопросы офтальмологии. ЧастьI: Сборник трудов научнопрактической конференции, посвященной 170летию Московской офтальмологической клинической больницы. Москва. 1996. С. 142144.
5. Захаров В.Д, Захарова Е.В, Игнатьев С.Г. Возможность интраокулярной коррекции бескапсульной афакии // Материалы II Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург. 2528 апреля, 2001. С. 1920.
6. Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Иридотранссклеральная фиксация искусственного хрусталика в задней камере афакичного глаза при отсутствии капсульного мешка // Актуальные проблемы современной офтальмологии. Российская конференция офтальмологов, посвященная 75летию Смоленской государственной медицинской академии и кафедры глазных болезней. Смоленск. 1995. Тезисы докладов. С.1718.
7. Коссовский Л.В., Полтанова Т.И. Склеральная фиксация заднекамерных интраокулярных линз // VII Съезд офтальмологов России. Часть1: тезисы докладов. Москва, 1619 мая, 2000. С. 5152.
8. Малюгин Б.Э., Филипов В.О., Латыпов И.А. Интраокулярная линза с фиксацией на край капсуорексиса. Там же. С. 59.
9. Сергиенко Н.М., Жабодеев Д.Е. // Имплантация ИОЛ в глазах без капсулярной опоры. Там же. С. 7172.
10. Desai P, Minassian D, Reidy A. The National Cataract Surgery Survey 1997/98: a report of the results of the clinical outcomes// Br. J Ophthalmol. 1999. Vol.83. P.13361340.
11. ForminskaKapuscik M, GierekCiaciura S, Kaminska Olechnowicz B, BlazejewskaMeller G, Filipecka I, RokitaWala I, PiatekKoronowska G. The state of anterior eye segment after posterior chamber intraocular lens implantation with transscleral fixation // Klin Oczna. 2001. Vol.103. №.23. P.1016.
12. Lanzetta P, Menchini U, Virgili G, Crovato S, Rapizzi E. Scleral fixated intraocular lenses: an angiographic study// Retina. 1998. Vol.18. №. 6. P.51520.
13. Menenzo Jose L, Cisneros Angel L, RodriguezSalvador Vicente. Endothelial study of irisclaw phakic lens: Four year followup // J. Cataract Refract Surg. 1998. Vol. 24, August. P.10391049.
14. Price FW Jr, Wellemeyer M. Transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses// J Cataract Refract Surg. 1995. Sep. vol. 21. №.5. P.56773.
15. Romaniuk W, Fronczek M, Wylegala E, Nita E, Muskalski K. Transsclerally fixated PCIOLs: six year of investigations// Klin Oczna 1999. Vol.101. №.4. P.26770.
16. Singh D, Worst J, Singh R, Singh IR. Cataract and IOL. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 1993. P. 9596.
17. Solomon K, Gussler JR, Gussler C, Van Meter WS. Incidence and management of complications of transsclerally sutured posterior chamber lenses//
J Cataract Refract Surg. 1993. Vol. 19. № 4. P.48893.
18. Steiner A, Steinhorst UH, Steiner M, Theischen M, Winter R. Ultrasound biomicroscopy for localization of artificial lens haptics after transscleral suture fixation// Ophthalmologe. 1997. Vol. 94. № 1. P. 414.
19. Strobel J., Ftchner PU. Nachuntersuchung von IrisclawLinsen in phaken, myopen Augen // In: Schott K, Jacobi KW, Freyler H, eds, 4. Kongreb der Deutschen Gesellschaft fur Intraocularlinsen Implantation (Essen 1990). Berlin, Springer Verlag. 1991. P. 2031.
20. Uthoff D, Teichmann KD. Secondary implantation of scleralfixated intraocular lenses// J Cataract Refract Surg. 1998. Vol.24. №. 7. P. 94550.
21. Worst JGF. Irisfixated lenses: evolution and application. In Percival SPB, ed, A Color Atlas of Lens Implantation. St Louis, Mosby. 1991.P.80.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

23.02.2003