Главная >> Медицинские статьи >> Офтальмология

Великое противостояние

В последнее время на страницах зарубежных специализированных оптических журналов ведутся оживленные дискуссии, часто переходящие в своего рода научные баталии, по поводу будущего контактных линз, которые считаются прямыми конкурентами мягких контактных линз, а именно жестких газопроницаемых линз (в последнее время их стали называть просто газопроницаемыми линзами).
Конечный потребитель знает о таких линзах меньше, чем о мягких контактных линзах; долю, занимаемую ими в общем объеме продаж контактных линз по низким ценам, нельзя назвать большой, и некоторые аналитики делают выводы, что в итоге они вообще исчезнут из сферы контактной коррекции зрения. Мы решили не оставаться в стороне от этого вопроса и, в частности, познакомить вас с тем, о чем же так оживленно спорят контактологи.
Немного общей информации
Существуют три основных типа контактных линз: мягкие контактные линзы, наиболее сейчас распространенные, твердые ПММА-линзы (из полиметилметакрилата), которые были одними из первых контактных линз, применяемых для коррекции зрения, и которые в настоящее время встречаются редко, и газопроницаемые контактные линзы. Газопроницаемые линзы известны как жесткие газопроницаемые линзы. Жесткие газопроницаемые линзы изготавливаются из твердых материалов, которые пропускают кислород. Такие линзы предоставляют прекрасную возможность коррекции зрения: они не содержат влаги, поэтому устойчивы к образованию отложений, и вероятность обсеменения бактериями у них ниже, чем у мягких контактных линз. Кроме того, их легко чистить и дезинфицировать, они не высыхают, срок их службы – несколько лет. Наконец, с жесткими газопроницаемыми линзами легче обращаться, поскольку они твердые; по этой же причине они обеспечивают более четкое зрение. Мягкие линзы, в отличие от жестких, изготавливаются из гелеобразных полимеров, содержащих до 79% воды; они обеспечивают больший, чем в случае с жесткими газопроницаемыми контактными линзами, комфорт при первоначальном надевании, однако более подвержены к образованию отложений; их сложнее поддерживать в чистом состоянии, они более сложны в обращении, срок их службы невелик по сравнению со сроком службы жестких газопроницаемых контактных линз.
Что говорят «против»?
В октябре прошлого года в одной из своих статей профессор Нейтан Эфрон (Nathan Efron) проанализировал распространенные представления о жестких газопроницаемых линзах и высказал мнение, что многие из них ошибочны. В этой работе он сделал прогноз будущего жестких газопроницаемых линз на примере Великобритании. В частности, проф. Эфрон считает, что к 2010 году доля выписываемых в этой стране жестких газопроницаемых контактных линз от общего числа назначаемых линз составит лишь 1%. До 1970-х годов на рынке преобладали жесткие линзы из ПММА, и лишь в 1972 году, после того как компания «Bausch & Lomb» выпустила на международный рынок мягкие контактные линзы «SofLens», продажи жестких газопроницаемых контактных линз стали падать. К 1991 году доля выписываемых в Великобритании жестких линз составила лишь 39% от общего числа назначаемых контактных линз (см. диаграмму).
Далее проф. Эфрон задается следующими вопросами: почему произошло такое значительное уменьшение числа назначаемых жестких линз, будет ли в будущем сохраняться подобная тенденция, должно ли нас беспокоить подобное положение дел с продажами жестких газопроницаемых контактных линз и следует ли нам пытаться остановить тенденцию к снижению числа выписываемых жестких линз?
По его мнению, одной из причин такого положения дел с жесткими газопроницаемыми контактными линзами является существующая в Соединенном Королевстве система подготовки оптометристов, подбирающих контактные линзы. Теоретический курс подготовки будущих врачей на самом деле содержит достаточно информации о жестких линзах. В 10-томном труде, подготовленном Международной ассоциацией преподавателей контактной коррекции зрения, 313 страниц отведено непосредственно подбору контактных линз, и на 124 из них говорится о подборе жестких линз. То есть теоретически студент получает достаточно знаний. Однако его практика проходит в мире, где лишь 7% выписываемых линз являются жесткими газопроницаемыми контактными линзами, остальные же – линзы мягкие. Поэтому на момент окончания профобучения будущий оптометрист имеет опыт подбора жестких линз лишь для 1–2 пациентов.
Вторая причина непопулярности жестких газопроницаемых контактных линз – это широко распространенные среди обывателей представления о том, что надетая жесткая линза вызывает неприятные ощущения в глазу, в то время как мягкие контактные линзы практически не ощущаются глазом. То есть для пациентов вопрос комфорта при выборе типа контактных линз играет важную роль. По мнению проф. Эфрона, некоторые пациенты по истечении нескольких недель могут привыкнуть к ощущениям, вызываемым жесткой линзой, однако все равно здравый смысл побуждает большинство из них поискать что-нибудь более комфортное. Люди, ведущие активный образ жизни, например спортсмены, считает проф. Эфрон, не могут тратить время на адаптацию к жестким линзам.
Еще одна причина предпочтительности мягких контактных линз кроется в современных достижениях технологии изготовления этих линз и способах их доставки врачам-контактологам. Сегодня контактолог, не прилагая особых усилий, может иметь на складе широкий диапазон мягких линз с различными параметрами, что обеспечивает быстрый и адекватный их подбор, а также позволяет снабдить пациента необходимым запасом линз. В результате за день контактолог может принять больше пациентов, чем при работе с жесткими линзами.
Далее в статье проф. Эфрон поднимает другой вопрос: многие считают, что кислородопроницаемость (Dk) жестких линз превосходит аналогичный показатель мягких контактных линз. По его мнению, так можно было рассуждать лет пятнадцать назад, когда выбор делали между мягкими линзами из материала HEMA и силикон-акрилатными жесткими линзами с высоким показателем Dk. В настоящее же время с появлением на рынке новых мягких силикон-гидрогелевых контактных линз такое представление является ошибочным: и мягкие и жесткие линзы примерно одинаково пропускают кислород. «Не существует серьезной разницы между пропусканием кислорода жесткими линзами в диапазоне между средним и низким Dk (которые используют 91% контактологов, работающих в Великобритании с жесткими линзами) и мягкими линзами плановой замены в диапазоне между средним и высоким Dk (которые используют 99% великобританских контактологов, работающих с мягкими линзами)».
Что касается осложнений, к которым могут привести отложения, возникающие на мягких линзах, то в настоящее время большинство назначаемых мягких контактных линз – это линзы месячной или ежедневной замены, и такой режим ношения резко снижает вероятность их развития. Осложнения, вызываемые гипоксией, опять же, устраняются при использовании силикон-гидрогелевых мягких линз.
Используя данные исследований, проф. Эфрон показывает, что жесткие линзы могут вызывать птоз верхнего века (вследствие хронического травмирования века линзой), окрашивание на 3 и 9 часах; кроме того, под линзу может попасть инородное тело и вызвать травму эпителия (что редко происходит при использовании мягких контактных линз) – все это делает мягкие линзы более предпочтительными в патофизиологическом отношении.
Рассматривая существующее мнение, что якобы для коррекции астигматизма больше подходят жесткие линзы, поскольку они обеспечивают лучшее зрение, чем мягкие линзы, проф. Эфрон напоминает, что в настоящее время врачу-контактологу доступны различные виды мягких торических линз, которые легко подбирать. Примерно 75% пациентов с астигматизмом могут быть подобраны мягкие торические линзы из стандартного ассортимента, предоставляемого производителями, остальным такие линзы можно сделать по индивидуальному заказу. Использование же сферических жестких линз при коррекции астигматизма может приводить к микротравмам роговицы, а подбор жестких торических линз довольно трудоемок и занимает много времени, и им не может быть отдано предпочтение перед мягкими торическими линзами, за исключением некоторых особых обстоятельств.
Затем проф. Эфрон «прошелся» по представлению о том, что жесткие газопроницаемые контактные линзы обеспечивают более четкое зрение и контрастность. Согласно некоторым исследованиям, в условиях слабого освещения жесткие линзы проигрывают в качестве зрения очкам, в то время как мягкие линзы, наоборот, обеспечивают лучшее зрение. Поскольку диаметр жесткой линзы меньше диаметра роговой оболочки, то как результат движения линзы и ее децентрации могут происходить скачки фокусировки.
Подводя итог, проф. Эфрон задает вопрос: следует ли нам быть обеспокоенными постепенным вымиранием жестких линз? С сентиментальной точки зрения – да, можно оплакивать уход со сцены такого некогда популярного метода коррекции зрения. Однако с коммерческой, научной и клинической точек зрения – нет, нет и еще раз нет.
А что говорят «за»?
В том же номере журнала «Optometry Today», в статье, написанной Кейтом Эдвардсом (Keith Edwards), директором по профессиональным и клиническим вопросам компании «Bausch & Lomb Europe, Meddle East and Africa», и Тони Хоуф (Tony Hough), президентом Британской ассоциации контактных линз (BCLA), представлена другая точка зрения на будущее жестких газопроницаемых линз, в которой они приводят контраргументы рассуждениям проф. Эфрона.
По их мнению, никто, конечно, не будет отрицать, что с 70-х годов прошлого века доля, занимаемая жесткими газопроницаемыми контактными линзами на рынке контактных линз, сократилась. Так и должно было произойти, поскольку монополия жестких линз была разрушена появлением мягких контактных линз. Однако, по их мнению, статистика за 2000 год, приведенная проф. Эфроном, не является объективной, и репрезентативность исследования может быть поставлена под сомнение. Авторы предлагают рассмотреть более репрезентативные данные – объемы производства и продаж жестких линз, названные самими компаниями-производителями. И такие данные были, в частности, предоставлены Ассоциацией производителей контактных линз (Великобритании). Согласно им с 1997 по 2000 год продажи жестких линз компаниями-производителями на Туманном Альбионе выросли с 8,9 до 9,5 млн фунтов (причем отпускные цены за единицу продукции оставались стабильными – 13,9–14,7 фунта), и при существующей тенденции роста к 2010 году продажи составят примерно 12 млн фунтов, что, в свою очередь, будет достаточным для поддержания существующей инфраструктуры производства и обеспечения дальнейшего его развития.
Что касается превосходства мягких контактных линз перед жесткими в вопросах первоначального комфорта при ношении, то, по мнению авторов статьи, оно не является абсолютным. Например, утверждение о том, что спортсмены не очень любят жесткие линзы, может быть оспорено. По данным компании «Bausch & Lomb», на зимних Олимпийских играх 1992 года 14% спортсменов, пользующихся контактными линзами, носили жесткие линзы. Поскольку для некоторых видов спорта четкое зрение жизненно важно, понятно, почему в таких случаях спортсмены предпочитают жесткие газопроницаемые контактные линзы.
По мнению авторов, рассуждая о преимуществах мягких торических линз при коррекции астигматизма, проф. Эфрон должен был учесть и другие исследования, согласно которым процесс моргания при использовании торических мягких линз вызывает большее изменение фокусировки, чем при ношении сферических мягких линз.
Если обратиться к осложнениям, вызываемым жесткими линзами, что, по мнению проф. Эфрона, делает их менее популярными по сравнению с мягкими линзами, то авторы статьи готовы поспорить и здесь. Например, в результате проведения одного клинического исследования выяснилось, что серьезность осложнений, вызываемых ношением мягких контактных линз, сильнее, чем в случае применения жестких линз. В частности, риск возникновения микробной инфекции при дневном режиме ношения мягких контактных линз был оценен в 3,6 раза выше, чем при ношении в том же режиме жестких линз.
Прилипание линзы к глазу также считалось одним из осложнений, вызываемых ношением жестких линз. Однако, согласно другому исследованию, данное осложнение (в основном происходящее при пролонгированном режиме ношения), как правило, зависит от особенностей организма пациента, а не от параметров линзы или ее подбора. Считается, что оно связано с тонкой пленкой слезы за задней поверхностью линзы во время сна и вряд ли может влиять на бо’льшую часть пользователей жестких линз.
Отдельно авторы статьи рассматривают вопрос сравнения кислородопроницаемости жестких и мягких контактных линз, затронутый проф. Эфроном в его работе. «Не существует серьезной разницы между пропусканием кислорода жесткими линзами в диапазоне между средним и низким Dk (которые используют 91% контактологов, работающих в Великобритании с жесткими линзами) и мягкими линзами плановой замены в диапазоне между средним и низким Dk (которые используют 99% великобританских контактологов, работающих с мягкими линзами)», – цитируют они защитника мягких контактных линз и приводят свой аргумент: «Сравнивать нужно равнозначные понятия, то есть соответствующие мягкие линзы с соответствующими жесткими линзами, а не линзы из разных категорий в вопросах кислородопроницаемости». Приводя нужные факты, авторы делают вывод, что в плане пропускания кислорода жесткие газопроницаемые контактныые линзы по-прежнему превосходят лучшие из мягких контактных линз.
Подводя итог своим рассуждениям, авторы говорят следующее: «…можно заметить, что большая часть аргументов проф. Эфрона не поддерживается литературой и многие аргументы вызваны его неосведомленностью. И хотя мы не можем отрицать свойственной ему неприязни к жестким линзам, которая исходит из его высказываний, она не придает весомости его аргументам». Как считают Эдвардс и Тоуф, можно быть уверенным в том, что в ближайшем будущем и после 2010 года жесткие линзы будут занимать значительную и прибыльную часть рынка контактной коррекции зрения.

Показатель Жесткие газопроницаемые контактные линзы Мягкие контактные линзы
Поступление кислорода к роговице Оценка 5
ЖГП-линзы изготавливаются из специальных полимеров, которые позволяют глазам дышать Оценка 2
Многие из МКЛ не обеспечивают достаточного уровня поступления кислорода к роговице, что может привести к осложнениям.
Качество обеспечиваемого зрения Оценка 5
Обеспечивают четкое и резкое зрение. Они твердые, поэтому при моргании не изменяют свою форму и глазу не приходится менять фокусировку. Великолепно корригируют астигматизм. Оценка 2
При моргании могут изгибаться, что вынуждает глаз менять фокусировку. Это может раздражать при чтении и очень нежелательно, когда от зрения требуется постояная хорошая фокусировка - как, например, при вождении автомобиля.
Первоначальный комфорт Оценка 2
Требует короткого адаптационного периода. Оценка 3
Обеспечивают комфорт, как только вы их надели.
Длительный комфорт Оценка 5
Жесткие линзы практически не требуют воды для поддержания своей формы, поэтому они не забирают влагу от глаз. Оценка 2
Мягкие линзы впитывают влагу, поэтому полсе нескольких часов ношения может возникнуть сухость глаз, что вызовет их раздражение и усталость.
Износостойкость Оценка 5
ЖГП-линзы выполнены из твердого материала, поэтому не царапаются и не рвутся. С течением времени их прозрачность не меняется. Оценка 2
МКЛ выполнены из гелеобразного материала, поэтому могут легко порваться. Накопление протеиновых отложений со временем ухудшает прозрачность линз.
Устойчивость к образованию отложений Оценка 5
Очень устойчивы к образованию протеиновых отложений. Оценка 2
Абсорбируют слезу, поэтому вероятность возникновения отложений и обсеменения бактериями выше.
Стоимость Оценка 5
Уход за ЖГП-линзами требует меньше финансовых затрат. Срок их службы дольше, поэтому не будет дополнительных затрат на частые замены. Оценка 2
Требуют дополнительных затрат на средства по уходу. Срок их службы невелик, поэтому приходится платить за новые линзы чаще.

Непредвзятое мнение специалиста
Как видим, в данной дискуссии каждая сторона приводит веские аргументы в защиту своей точки зрения. Наверное, как часто бывает в таких случаях, истина на самом деле находится где-то посередине. В любом случае лишь время покажет, что произойдет с тем или иным видом контактных линз.
Интересное мнение высказал нам Стив Уилер (Steve Wheeler), директор по продажам и маркетингу компании «Contamac» – известного английского производителя материалов для мягких и жестких контактных линз. Нам показалось, что оно отражает ситуацию более объективно, поскольку «Contamac» заинтересована в развитии обоих типов линз. На наш вопрос по поводу ведущейся полемики о будущем жестких контактных линз г-н Уилер сказал: «...Я хорошо знаком с точками зрения, изложенными в упомянутых статьях. И боюсь, что многие жизненные вопросы, не связанные с рынком контактных линз, редко выражаются в столь категоричной форме, по сравнению со взглядами, приведенными в статьях.
Конечно, быстрый рост продаж мягких контактных линз, произведенных методом литья, первоначально частично происходил за счет оттеснения жестких газопроницаемых контактных линз. Однако тот же самый рост популярности данных мягких контактных линз привел к увеличению и самого рынка контактных линз. И благодаря этому размер потенциального сектора рынка для любых видов линз стал больше. Произведенные методом литья мягкие линзы также помогли разрушить многие барьеры, связанные с вопросом, насколько приемлемо для человека поместить на глаз пластмассовый предмет! Многие поняли, что это не такая уж и пытка, как им вначале казалось. И многие из них вполне могут задуматься и о покупке альтернативных контактных линз.
Хотя число пользователей мягкими контактными линзами выросло очень и очень значительно, этот рост не всегда был историей универсального успеха, как ее часто хотят представить те, кто связан с производством и маркетингом мягких линз. Число тех, кто пробует впервые такие линзы, велико, однако значительным в некоторых случаях является и число “отказников”. Способность пользователей соблюдать режим ухода за линзами остается по-прежнему проблемой. Даже в тех ситуациях, когда инструкции крайне просты: “выбрасывайте линзы каждый день/неделю” и т.п. С появлением всех этих новых типов линз стало также понятно, что первоначально кажущийся подходящим выписанный человеку вид линз может с течением времени таковым для него и не оказаться.
Мы также живем во времена, когда с ростом предлагаемого потребителю выбора увеличилось и количество доступной ему информации по любому вопросу, в том числу и по теме контактных линз. Современный пользователь контактными линзами имеет доступ к информации, владея которой он может пожелать подискутировать с контактологом о плюсах и минусах линз: на тему первоначального комфорта мягких линз и высокого качества зрения, обеспечиваемого жесткими газопроницаемыми контактными линзами.
Конечно, большое влияние на выбор пациента оказывает врач-контактолог. Современное исследование несомненно покажет, что для определенных людей (и их больше, чем многие думают) мягкие линзы не являются подходящим средством коррекции зрения. Действительно, если обстоятельства требуют особой формы контактной линзы, то такую линзу не достать у крупных производителей, выпускающих их методом литья, и часто это просто для них коммерчески невыгодно. Я могу судить об этих вопросах из опубликованных статей. Также я могу измерить размер рынка жестких газопроницаемых контактных линз по большому объему материалов, которые наша компания поставляет многим успешным производителям жестких газопроницаемых контактных линз по всему миру. Но конечно, все это – лишь моя точка зрения».
Таким образом, г-н Уилер придерживается более уравновешенной точки зрения, показывая, что и мягкие и жесткие газопроницаемые линзы занимают свои ниши на рынке контактной коррекции зрения и у каждого типа линз есть свои плюсы и минусы. А нам лишь остается наблюдать за развитием обоих типов линз, ведь каждый из них может найти своего пациента и сделать его счастливым.
В данной статье мы попытались дать вам представление о том, какие острые дискуссии ведутся порой между сторонниками мягких и жестких контактных линз. Конечно, речь здесь шла о ситуации за рубежом. В одной из следующих статей мы представим небольшой обзор, посвященный состоянию дел с газопроницаемыми жесткими (и вообще с жесткими) линзами в нашей стране.
Вадим Давыдов, Веко #9(64)

15.02.2003