Главная >> Медицинские статьи >> Реаниматология и анестезиология

Кровотечения

Профессор Б.С. Брискин, к.м.н. Е.И. Вовк
МГМСУ им. Н.А. Семашко

Кровотечением называется истечение (выход) крови из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено: механической травмой (ранение); патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли); нарушением проницаемости сосудистой стенки – диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация).
По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение, по происхождению травматические и патологическое, по месту излияния наружные и внутренние. Последние в свою очередь делятся на открытые и скрытые кровотечения.
Внутренние кровотечения более разнообразны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты цвета кофейной гущи, выделениями из прямой кишки). Их остановка представляет большие трудности.
Легочные кровотечения в виде кровохарканья или обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе.
В литературе описано более 70 причин желудочно кишечных кровотечений (табл. 1).Частота их обусловлена широким кругом патологии пищеварительного тракта и большой ранимостью слизистой оболочки.

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок или коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфекционные и неврологические осложнения, эмоциональная лабильность, нарушение свертываемости крови и др.
Клиническая картина и классификация
Рвота кровью (гематомезис) возможна только тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). При контакте крови с соляной кислотой ее цвет меняется до кофейного. Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с соляной кислотой рвотные массы могут иметь яркокрасный или темный синеватокрасный цвет. Но по цвету рвотных масс не всегда возможно точно определить источник кровотечения.
Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене черный, как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно дифференцировать мелену и стул после приема препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики (такой стул обычно нормальной консистенции и формы).
Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда специфичны для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, так как они могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже толстой кишке. Яркокрасная кровь в кале может быть связана с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые 8 ч от момента кровопотери.
О косвенных признаках кровопотери и ее тяжести (табл. 2), когда само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете желудка и кишечника, можно судить по жалобам пациента на слабость и головокружение; бледности кожных покровов и конъюнктивы глаз; частому мягкому, слабого наполнения, пульсу; снижению АД; язвенному анамнезу; рвоте ｫкофейной гущейｻ. Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кровотечения может ввести врача в заблуждение, и он квалифицирует состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации.

Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям возможного рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока. Высокий риск повторного кровотечения и смерти обусловлен сочетанием рвоты и мелены, появлением свежей крови в кале, продолжающимся кровотечением или его рецидивом, возрастом свыше 60 лет, кардиореспираторными заболеваниями в анамнезе, терапией нестероидными противовоспалительными средствами.
Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным включают: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на живот, исключение приема пищи. Необходимо быстрее доставить пациента в хирургическое отделение на носилках с приподнятым ножным концом.
Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и в плевральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше общие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или плевральную полость.
Внутриплевральное кровотечение подозревают при отставании половины грудной клетки при дыхании, притуплении перкуторного звука и отсутствии дыхательных шумов над одной половиной грудной клетки.
При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании или выбухание заднего свода влагалища.
Лечение
При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуществляют временную остановку наложением жгута или закрутки. Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагический шок, то этих мероприятий достаточно для остановки наружного кровотечения, и лекарственная терапия в этих случаях не требуется.
С целью остановки или уменьшения внутреннего кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта лекарственные средства вводят парентерально. Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки распространенному мнению, введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнительно (так же невысока эффективность викасола и аскорбиновой кислоты). Эффективным является внутривенное введение 100 мл 6% раствора eаминокапроновой кислоты.
Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным заключаются в соблюдении абсолютного покоя, холода на живот (при кровотечении из желудочнокишечного тракта), исключение приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или оперативном вмешательстве в стационаре).
Необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока, также должна быть обеспечена безопасная перевозка больных в лечебное учреждение. С этой целью при снижении систолического АД (САД) ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, не прерывая ее во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты способствуют увеличению объема циркулирующей крови, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и только после стабилизации показателей центральной гемодинамики транспортировать больного. Требуется быстрая транспортировка пациента в специализированное учреждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочнокишечного тракта) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

10.09.2006